Echogeleide transmusculaire quadratus lumborumblok voor electieve keizersnede.

Jaarlijks ondergaan tweehonderdtwintig patiënten een electieve keizersnede (CS) op de afdeling verloskundige en gynaecologische chirurgie van het Academisch Ziekenhuis Zeeland. De overgrote meerderheid van deze patiënten ondergaat de chirurgische ingreep onder spinale (subarachnoïdale) anesthesie met bupivacaïne met het additief Sufentanil.

Er zijn veel manieren om een ​​keizersnede uit te voeren. De technieken kunnen variëren, met betrekking tot het type huidincisie, hoe de buikwand wordt ontleed, hoe de baarmoederincisie wordt gemaakt en tot slot in welke lagen na de procedure worden gesloten.

Twee veel voorkomende transversale huidincisies zijn de Pfannenstiels-incisie en de Joel-Cohen-incisie. De Pfannenstiels-incisie wordt gemaakt op 2 tot 3 cm van het hoofd van het schaambeen, licht gebogen zodat het middengedeelte van de incisie zich binnen het geschoren gebied van het schaamhaar bevindt. De Joel-Cohen-incisie wordt 3 cm caudad van de voorste intercristale lijn geplaatst; dwz iets meer kop dan de incisie van Pfannenstiel.

Als de Pfannenstiels-incisie wordt gebruikt, worden de onderhuidse laag, de fascia en het pariëtale peritoneum meestal scherp ontleed, terwijl bij de Joel-Cohen-incisie de onderhuidse laag alleen mediaal wordt ingesneden, gevolgd door een handmatige scheiding van het laterale weefsel. De fascia en het peritoneum worden stomp ontleed.

In het Zeeland University Hospital is de huidincisie die wordt gebruikt voor electieve keizersneden de Joel-Cohen-incisie. Er wordt een rechte, dwarse, 12 cm lange incisie gemaakt door de huidlaag zoals hierboven beschreven. De onderhuidse laag wordt alleen ingesneden in het meest mediale gebied, waardoor twee kleine incisies worden gemaakt aan elke kant van de middellijn van de fascia. Deze insnijdingen in de fascia worden lateraal verlengd met een schaar. De linea alba en het pariëtale peritoneum worden bot geopend met de vingers. Ten slotte worden alle lagen van de buikwand uit elkaar getrokken onder de hoeken van de incisies, waardoor de incisie lateraal wordt geopend.

De sensorische zenuwtoevoer naar de buikwand onder de navel bestaat uit de voorste cutane rami van de 11e intercostale zenuw, de subcostale zenuw (T12), de iliohypogastrische zenuw (T12, L1) en de ilioinguiale zenuw (L1).

Vanuit de intercostale ruimte loopt de 11e intercostale zenuw achter het ribkraakbeen en komt in het neurovasculaire vlak tussen de interne schuine en transversale buikspieren. Net lateraal van de rectus abdominis-spier perforeert de zenuw de dorsale schede van de rectusspier en gaat door de rectusspier om te eindigen als een voorste huidtak van de buikwand net onder de navel. De subcostale zenuw gaat onder het laterale boogvormige ligament door, loopt voor de quadratus lumborum-spier en perforeert vervolgens de dwarse buikspier om het neurovasculaire vlak binnen te gaan. Hier verdeelt de subcostale zenuw zich in een voorste en een laterale tak, waar de voorste tak de huid in het hypogastrium innerveert. De iliohypogastrische zenuw komt uit de laterale rand van de psoas major-spier en loopt voor de quadratus lumborum-spier achter de nier. De zenuw perforeert de transversale abdominis-spier nabij de crista iliaca en gaat het neurovasculaire vlak tussen de transversale abdominis en de interne schuine spier binnen, waar het zich verdeelt in een laterale en een anterieure huidtak. De zijtak innerveert de huid van het gluteale gebied, terwijl de voorste tak de interne schuine spier perforeert, loopt tussen de interne en externe schuine spier tot hij de externe schuine spier perforeert 2-3 cm craniaal van de subcutane liesring en eindigt als een voorste huidtak naar de huid van het hypogastrische gebied. De nervus ilioinguialis volgt aanvankelijk de nervus iliohypogastric, net caudad eraan, en communiceert er soms mee in een gemeenschappelijke zenuw. Na het perforeren van de interne schuine spier, loopt deze door de oppervlakkige liesring en innerveert de huid over de schaambeenderen, de grote schaamlippen en het bovenste en mediale deel van de dij.

Het pariëtale peritoneum bekleedt de buikholte en wordt geïnnerveerd door dezelfde spinale zenuwen als het corresponderende gebied van de buikwand.

Wanneer toegang tot de buikholte is bereikt, wordt een incisie gemaakt in het peritoneum dat de blaas bedekt. Er wordt een oppervlakkige, dwarse incisie gemaakt in de middellijn van het onderste baarmoedersegment. De rest van de spierlagen wordt bot ontleed met een pean tot ze de baarmoederholte binnengaan, waarna de incisie lateraal wordt uitgezet door in cephalocaudale richting te trekken. Het kind wordt afgeleverd en de placenta wordt verwijderd.

Het viscerale peritoneum bedekt de baarmoeder naar voren en naar achteren. Net als het pariëtale peritoneum ontvangt het dezelfde afferente zenuwinnervatie als het orgaan dat het bedekt. Aan weerszijden van de baarmoeder ontmoeten de twee peritoneale vellen elkaar en vormen het brede ligament. De eileiders lopen tussen de twee vellen in de vrije rand van dit ligament, waar het peritoneum vouwt. Aan elke kant van de eileiders ontstaan ​​respectievelijk het ronde ligament van de baarmoeder en het ovariumligament naar voren en naar achteren. Andere ligamenten die de baarmoeder ondersteunen, zijn het kardinale ligament dat de baarmoederhals aan de laterale bekkenwand hecht, en het uterosacrale ligament dat zich naar achteren uitstrekt van de baarmoederhals naar de voorkant van het heiligbeen. De eierstokken worden op hun plaats gehouden door het ovariële ligament (naar de baarmoeder), het ophangband van de eierstok (naar de bekkenwand) en het mesovarium (naar het brede ligament).

Net als de meeste andere ingewanden wordt de baarmoeder geïnnerveerd door sympathische en parasympathische vezels, evenals sensorische zenuwvezels. Het wordt geïnnerveerd door de uterovaginale plexus, welke vezels afkomstig zijn van de inferieure hypogastrische plexus. De inferieure hypogastrische plexus is gepaard, met elke helft aan elke kant van het rectum, de baarmoederhals en de blaas en bestaat uit zowel sympathische als parasympathische vezels. Pijn vanuit het lichaam van de baarmoeder wordt verondersteld samen te lopen met de sympathische zenuwen. Afferente zenuwen die de baarmoeder voeden, ontspringen uit T10 - T12 en L1.

De eileiders worden ook geïnnerveerd door de uterovaginale plexus, evenals de ovariële plexus. De eierstokken hebben hun afferente toevoer van de 10e intercostale zenuw.

Na foetale en placentale extractie wordt de uterotomie gesloten. Waar mogelijk wordt aanbevolen de baarmoeder in situ te sluiten. De baarmoeder wordt gesloten met een enkellaagse, doorlopende sluiting. Marcain wordt soms subfasciaal toegediend, waarna de fascia wordt gesloten met een doorlopende hechting. Ten slotte wordt de huid gesloten met een intracutane hechting.

In de post-anesthesiezorgafdeling (PACU) krijgen de patiënten het multimodale analgesieregime toegediend dat momenteel bestaat uit orale paracetamol 1 g, ibuprofen 400 mg. en morfine 10 mg. De toevoeging van orale morfine 10 mg is geen internationale standaard, maar is tot nu toe lokaal overeengekomen.

De onderzoeksgroep van het Academisch Ziekenhuis Zeeland heeft een grondig retrospectief onderzoek van een jaar uitgevoerd voor deze patiëntengroep om de omvang van het onderzoeksprobleem vast te stellen. De elektronische anesthesiedossiers, PACU-dossiers en afdelingsdossiers werden minutieus nagekeken. Het onderzoek onthulde een geaccumuleerd morfineverbruik in de eerste 24 postoperatieve uren van 35,7 ± 25,0 mg orale morfine-equivalenten bij CS-patiënten. Deze dosering moet worden beoordeeld in relatie tot het hierboven beschreven gestandaardiseerde multimodale regime.

Anesthesiologen hebben voornamelijk epidurale katheters of langdurige opioïden gebruikt als basis voor de postoperatieve pijnbehandeling van verwachte of manifeste matige tot ernstige pijn. Een epidurale blokkade kan bij sommige patiënten gecontra-indiceerd zijn en kan blaasverlamming, verlamming van de onderste ledematen, hypotensie enz. Ook is de epidurale techniek arbeidsintensief, zowel qua toepassing als qua monitoring. De continue epidurale blokkade is dus niet interessant voor de gynaecologen en verloskundigen van ons ziekenhuis. Daarom waren opioïden tot voor kort de enige behandeling van pijn, wanneer vrij verkrijgbare medicijnen niet voldoende waren. Dit levert een probleem op voor de patiënten vanwege de bekende nadelige effecten van morfine, waaronder postoperatieve misselijkheid en braken (PONV), jeuk, vermoeidheid, constipatie, verwardheid, ademhalingsdepressie en vertraagde mobilisatie. Deze nadelige effecten zijn slecht voor zowel de nieuwe moeders als de pasgeboren kinderen die borstvoeding krijgen. Al deze nadelige effecten zijn algemeen bekend, en internationaal zoeken verschillende anesthesieverenigingen (ESA, ASA, ESRA, ASRA) naar levensvatbare alternatieven die kunnen worden geïmplementeerd in de dagelijkse klinische praktijk - alternatieven waarbij het welzijn van de patiënt centraal staat. om effectieve pijnverlichting te garanderen met minimale nadelige effecten.

Samenvattend kunnen er veel potentieel positieve voordelen verbonden zijn aan de behandeling met geavanceerde pijnverminderende technieken. Postoperatieve complicaties na een operatie komen vaker voor bij patiënten die postoperatieve pijn ervaren, en naast het verminderen van de onmiddellijke postoperatieve pijnperceptie, beschouwen we de vermindering van het totale morfineverbruik en het potentieel om de ontwikkeling van chronische pijn te verminderen door een betere behandeling van de acute pijn, als zeer interessant en veelbelovend voor de patiënten in onze studie.

Om postoperatieve pijn na CS te voorkomen of te verminderen, zijn tal van regionale anesthesietechnieken uitgeprobeerd. In het VK en elders wordt de gecombineerde spinale epidurale (CSE) gebruikt, maar vanwege de hoge eisen aan tijd en technische vaardigheden, en het gebrek aan mogelijkheden om de ruggenprik te laten testen met de wervelkolom er bovenop, heeft deze techniek nooit terrein gewonnen. in Denemarken. Het echogeleide (USG) of 'blinde' transversus abdominis plane (TAP) blok is in verschillende onderzoeken onderzocht, maar met wisselende resultaten. Deze techniek is dus niet overwogen voor implementatie in het standaard anesthesieregime voor CS in het Academisch Ziekenhuis van Zeeland. In een placebogecontroleerde studie in 2015 met patiënten die CS ondergingen, Blanco et al. vond significant lagere postoperatieve opioïdenconsumptie en lagere pijnscores in de actieve groep die werd behandeld met Dr. Blanco's versie van een echogeleide (USG) quadratus lumborum (QL) -blok - genaamd QLB, dat veel lijkt op een USG-versie van de originele blinde en op oriëntatiepunten gebaseerde TAP-blok. Het exacte mechanisme waarmee het QLB-blok van Dr. Blanco werkt, is echter nog steeds niet duidelijk. De onderzoekers hebben nu de technische mogelijkheden om het peri-operatieve pijnbeheer te verbeteren door gebruik te maken van USG perifere zenuwblokkades (PNB's). In het ziekenhuis van Zeeland hebben we samen met Dr. Blanco een andere zogenaamde QL-bloktechniek beschreven. We noemen deze techniek het transmusculaire QL (TQL) blok. Het mechanisme waarmee het TQL-blok werkt, is zojuist bewezen in een groot kadaveronderzoek. (ingediend voor publicatie Anesth Analg) USG PNB's worden toegepast met behulp van een techniek die gebaseerd is op grondige anatomische kennis en real-time ultrasone beelden die de afgelopen 10 jaar snel zijn geëvolueerd. Op de afdeling Anesthesiologie van het Universitair Ziekenhuis Zeeland behoort onze onderzoeksgroep tot de koplopers in Scandinavië op dit specifieke aandachtsgebied. We willen deze pijnbehandelingstechniek overal waar klinisch geïndiceerd in de dagelijkse praktijk toepassen. De onderzoeksgroep wordt geleid door universitair hoofddocent Jens Børglum, PhD, en hij is sinds 2007 nauw betrokken bij deze ontwikkeling.

Met betrekking tot abdominale chirurgie waren Jens Børglum en zijn vorige onderzoeksgroep betrokken bij onderzoek dat de effectiviteit van USG bilaterale dubbele transversus abdominis plane (BD-TAP) blokkades, USG ilioinguiale / iliohypogastrische zenuwblokkades en, meer recentelijk, heeft beschreven en geëvalueerd. de USG TQL-blokken.

Drie artikelen die specifiek betrekking hebben op het USG TQL-blok en de toepassing ervan zijn onlangs alleen door onze groep gepubliceerd, waaruit de toenemende interesse en focus op de ontwikkeling van dit specifieke blok en de potentiële mogelijkheden met de toekomstige kennis van het blok blijkt.

In het Academisch Ziekenhuis Zeeland zijn verschillende onderzoeksprojecten gepland met betrekking tot de ogenschijnlijk veelbelovende pijnstillende werking van de USG TQL-blokkade, die al in de maak zijn. De afdeling Anesthesiologie voert in samenwerking met de afdeling Urologie al een promotieonderzoek uit naar de TQL-blokkade en pijnbestrijding bij patiënten geopereerd voor nierkanker (nefrectomie) en grote bekkenstenen (Percutane Nephrolithotomie, PNL). De USG TQL-blokkade heeft overtuigende resultaten laten zien in een kleine pilotstudie bij bovengenoemde patiënten met een operatie in de retroperitoneale ruimte, resulterend in zeer lage pijnscores en een periode zonder opioïdengebruik tot 24 uur na de operatie.

In onze andere pilotstudies heeft het USG TQL-blok een uitstekend pijnstillend effect laten zien, toegediend als een bilateraal reddingsblok; d.w.z. postoperatief na laparoscopische hysterectomie en andere gynaecologische procedures evenals CS.

Het TQL-blok wordt toegepast met de patiënt in zijligging, met de flank van de te blokkeren zijde naar boven gedraaid. De ultrasone transducer wordt in de transversale positie op de posterieure axillaire lijn geplaatst, net boven de crista iliaca, en aangepast om de QL- en psoas major-spieren (PM) en het transversale proces van wervel L3 of L4 te visualiseren. De naald wordt vervolgens aan het posterolaterale uiteinde van de transducer ingebracht en in het vlak voortbewogen. De naald wordt vervolgens door de QL-spier voortbewogen totdat de punt van de naald de investerende fascia van de QL-spier binnendringt. Het lokale anestheticum wordt vervolgens geïnjecteerd in het interfasciale vlak, maar posterieur/oppervlakkig van de transversalis fascia (TF) en tussen de QL- en PM-spieren. Bevestiging van de juiste toepassing kan vervolgens worden gevisualiseerd wanneer wordt gezien dat de twee spieren uit elkaar zijn gespreid op het ultrasone beeld. De TF, die het antero-mediale oppervlak van de QL en het antero-laterale oppervlak van de PM bedekken, splitst zich in twee lagen ter hoogte van het diafragma. De ene laag loopt door met de inferieure diafragmatische fascia en de andere gaat verder achter de boogvormige ligamenten van het diafragma om de endothoracale fascia te worden. Dit is de reden waarom de lumbale toepassing van lokaal anestheticum een ​​zenuwblokkade in de borstkas kan vergemakkelijken. Het injectaat bevindt zich nu dicht bij de ventrale rami van de segmentale zenuwen in de thoracale paravertebrale ruimte en de sympathische romp.

Zoals eerder vermeld, hebben we nog niet-gepubliceerde gegevens van een kadaveronderzoek in Innsbruck, december 2015, uitgevoerd door onze eigen groep. De resultaten laten een zeer gunstige verspreiding van injectaat zien met het TQL-blok. Niet alleen verspreidde de geïnjecteerde kleurstof zich in dit onderzoek om de ventrale rami van de thoracale spinale zenuwen tot T9 in de thoracale paravertebrale ruimte te kleuren; het injectaat verspreidde zich ook om de thoracale sympathische stam te kleuren. De viscerale pijn die voortkomt uit de intraperitoneale organen reist via verschillende zenuwen om precies samen te komen in de thoracale sympathische stam voordat ze het centrale zenuwstelsel binnendringen. Dit lijkt er dus op te wijzen dat het TQL-blok niet alleen kan worden gebruikt om de pijn van de insnijdingen en tranen aan de oppervlakte van de baarmoeder te behandelen, maar ook de pijn van de baarmoeder zelf en de aangrenzende intraperitoneale organen en structuren, die worden aangetast in patiënten die CS ondergaan. Het kadaveronderzoek heeft ook aangetoond dat de lumbale sympathische romp en de lumbale plexus niet werden aangetast door de geïnjecteerde kleurstof. Deze resultaten lijken te impliceren dat er minimale of geen beïnvloeding van ambulatie of lumbale sympathectomie zou zijn; d.w.z. geen hypotensie of disfunctionele blaas, zoals vaak kan worden waargenomen bij de epidurale techniek. Beide bevindingen die samenvallen met onze klinische ervaringen uit onze pilotstudies.

De onderzoekers willen evidence-based onderzoek doen met de USG TQL voor patiënten die electieve CS ondergaan. Onze hypothese is dat het USG TQL-blok bilateraal toegediend en postoperatief toegepast in de PACU voor de CS-patiënten (met de spinale anesthesie nog manifest) het postoperatieve morfineverbruik met 50% kan verminderen gedurende de eerste 24 postoperatieve uren. Het wordt beschouwd als een blokkade met zeer weinig ongemak voor de patiënt, wanneer deze nog niet verdoofd is, maar nog meer wanneer de patiënt nog steeds verdoofd is in ons interessegebied, of in ieder geval nog enigszins ongevoelig is voor de spinale anesthesie.

Alle patiënten die zijn ingepland voor een CS worden gescreend volgens de in- en exclusiecriteria. De geschikte kandidaten wordt voorafgaand aan de operatie gevraagd of ze willen deelnemen aan de studie. Als dat het geval is, krijgt de patiënt na een electieve CS-operatie de blokkade, die op willekeurige wijze wordt toegewezen aan actieve LA of placebo. De blokkade wordt uitgevoerd onder standaard postoperatieve controle door een opgeleide en bekwame arts van de afdeling anesthesie. De actieve behandeling is een bilateraal TQL-blok met 30 ml Ropivacaïne 0,375% aan elke kant, terwijl de placebogroep hetzelfde volume zoutoplossing krijgt, op precies dezelfde manier aangebracht. De patiënten krijgen allemaal hetzelfde postoperatieve analgesieregime, bestaande uit 1 g paracetamol, 400 mg ibuprofen / 100 mg Celebra, de laatste met groter bloedverlies beoordeeld door de anesthesist en verloskundige, en een IV-morfine Patiëntgecontroleerde analgesie (PCA). ) - pomp. Om de gepoolde toediening van lokaal anestheticum onder de geaccepteerde maximale aanbevolen dosering te houden, zal de chirurg geen lokale anesthesie-infiltratie uitvoeren. Met betrekking tot het gebruik van opioïden, was het onderdeel van een lokale instructie om 10 mg morfine in de PACU te krijgen bij aankomst hier postoperatief. Dit wordt ook ingetrokken met betrekking tot de patiënten die deelnamen aan deze studie, maar in plaats daarvan regelt de patiënt zelf de opioïdenbehandeling door activering van de PCA-pomp.