Ultrazvukem naváděný transmuskulární blok quadratus lumborum pro elektivní císařský řez.

Ročně podstoupí elektivní císařský řez (CS) dvě stě dvacet pacientek na oddělení porodnicko-gynekologické chirurgie Zélandské univerzitní nemocnice. Naprostá většina těchto pacientů podstupuje chirurgický výkon ve spinální (subarachnoidální) anestezii bupivakainem s aditivem Sufentanil.

Existuje mnoho způsobů, jak provést císařský řez. Techniky se mohou lišit, pokud jde o typ kožního řezu, způsob disekce břišní stěny, způsob provedení děložního řezu a nakonec, ve kterých vrstvách se po zákroku uzavřou.

Dva běžné příčné kožní řezy jsou Pfannenstielsův řez a Joel-Cohenův řez. Pfannenstielsův řez je veden 2 až 3 cm hlavičkou od stydké kosti, mírně zakřivený, takže střední část incize je v oholené oblasti ochlupení. Joel-Cohenova incize je umístěna 3 cm kaudadně od přední interkrystalické linie; tj. o něco více cephalad než řez Pfannenstiels.

Při použití Pfannenstielsovy incize se podkožní vrstva, fascie a parietální peritoneum obvykle vypreparují ostře, zatímco u Joel-Cohenovy incize se podkoží nařízne pouze mediálně a následuje manuální oddělení laterální tkáně. Fascie a pobřišnice jsou vypreparovány tupě.

V Zélandské univerzitní nemocnici je kožní řez používaný pro elektivní císařské řezy řez Joel-Cohen. Přes kožní vrstvu se provede rovný, příčný, 12 cm dlouhý řez, jak je popsáno výše. Subkutánní vrstva je naříznuta pouze v nejmediálnější oblasti, přes kterou jsou provedeny dva malé řezy na každé straně střední linie fascie. Tyto řezy ve fascii se pak prodlužují laterálně pomocí nůžek. Linea alba a parietální pobřišnice jsou otevřeny tupě prsty. Nakonec jsou všechny vrstvy břišní stěny odtaženy pod úhly řezů, čímž se řez laterálně otevírá.

Senzitivní nervové zásobení břišní stěny pod pupkem se skládá z předních kožních větví 11. mezižeberního nervu, n. subkostální (T12), n. iliohypogastrický (T12, L1) a n. ilioinguinalis (L1).

Z mezižeberního prostoru probíhá 11. mezižeberní nerv za žeberní chrupavkou a vstupuje do neurovaskulární roviny mezi vnitřní šikmý a příčný břišní sval. Těsně laterálně od přímého břišního svalu nerv perforuje dorzální pouzdro přímého svalu a pokračuje přes přímý sval, aby skončil jako přední kožní větev břišní stěny těsně pod pupkem. Subkostální nerv prochází pod laterálním obloukovým vazem, probíhá před m. quadratus lumborum a následně perforuje m. transversus abdominis, aby se dostal do neurovaskulární roviny. Zde se subkostální nerv dělí na přední a boční větev, kde přední větev inervuje kůži v hypogastriu. Iliohypogastrický nerv vystupuje z laterální hranice m. psoas major a probíhá před m. quadratus lumborum za ledvinou. Nerv perforuje příčný břišní sval poblíž hřebene kyčelního a vstupuje do neurovaskulární roviny mezi příčným břišním svalem a vnitřním šikmým svalem, kde se dělí na laterální a přední kožní větev. Laterální větev inervuje kůži hýžďové oblasti, zatímco přední větev perforuje vnitřní šikmý sval, probíhá mezi vnitřním a vnějším šikmým svalem, dokud neperforuje vnější šikmý sval 2-3 cm kraniálně od podkožního tříselného prstence a končí jako přední kožní větev ke kůži hypogastrické oblasti. Ilioinguinální nerv zpočátku sleduje iliohypogastrický nerv, jen k němu caudad a někdy s ním komunikuje ve společném nervu. Po perforaci vnitřního šikmého svalu probíhá povrchovým tříselným prstencem a inervuje kůži nad mons pubis, velké stydké pysky a horní a mediální část stehna.

Parietální peritoneum vystýlá břišní dutinu a je inervováno stejnými míšními nervy jako jeho odpovídající oblast břišní stěny.

Když je dosaženo vstupu do břišní dutiny, je proveden řez v pobřišnici pokrývající močový měchýř. Povrchový, příčný řez je veden ve střední čáře dolního děložního segmentu. Zbytek svalových vrstev se tupě vypreparuje peánem až do vstupu do děložní dutiny, kde se po řezu roztáhne laterálně tahem v kefalokaudálním směru. Dítě se porodí a placenta se odstraní.

Viscerální pobřišnice pokrývá dělohu zepředu i zezadu. Stejně jako parietální pobřišnice dostává stejnou inervaci aferentního nervu jako orgán, který pokrývá. Na každé straně dělohy se obě peritoneální vrstvy setkávají a tvoří široký vaz. Vejcovody probíhají mezi dvěma pláty ve volném okraji tohoto vazu, kde se překládá pobřišnice. Na každé straně vejcovodů vznikají kulaté vazy dělohy a ovariální vazy vpředu a vzadu. Dalšími vazy, které podporují dělohu, jsou hlavní vazy, které připevňují děložní hrdlo k laterální pánevní stěně, a uterosakrální vazivo, které se táhne dozadu od děložního hrdla k přední části křížové kosti. Vaječníky jsou drženy na místě ovariálním vazem (k děloze), závěsným vazem ovaria (k pánevní stěně) a mezovariem (k širokému vazu).

Stejně jako většina ostatních vnitřností je děloha inervována sympatickými a parasympatickými vlákny a také vlákny senzorických nervů. Je inervován uterovaginálním plexem, jehož vlákna pocházejí z dolního hypogastrického plexu. Dolní hypogastrický plexus je párový, s každou polovinou na každé straně rekta, děložního čípku a močového měchýře a skládá se ze sympatických a parasympatických vláken. Bolest z těla dělohy je považována za probíhající se sympatickými nervy. Aferentní nervy zásobující dělohu vycházejí z T10 - T12 a L1.

Vejcovody jsou také inervovány uterovaginálním plexem, stejně jako ovariálním plexem. Vaječníky mají aferentní zásobení z 10. mezižeberního nervu.

Po extrakci plodu a placenty se uterotomie uzavře. Pokud je to možné, doporučuje se uzavřít dělohu in situ. Děloha je uzavřena jednovrstvým průběžným uzávěrem. Marcain se někdy podává subfasciálně, kde je fascie uzavřena kontinuálním stehem. Nakonec se kůže uzavře intrakutánním stehem.

Na jednotce postanesteziologické péče (PACU) je pacientům podáván multimodální analgetický režim v současné době sestávající z perorálního Acetaminofenu 1g, Ibuprofenu 400 mg. a Morfin 10 mg. Přidání perorálního Morphine 10 mg není mezinárodní standard, ale bylo zatím dohodnuto na místní úrovni.

Výzkumná skupina výzkumného pracovníka v Zélandské univerzitní nemocnici provedla u této skupiny pacientů důkladný retrospektivní jednoroční průzkum, aby definovala kvantitu výzkumného problému. Elektronické anesteziologické soubory, PACU soubory a soubory na oddělení byly pečlivě přezkoumány. Průzkum odhalil akumulovanou spotřebu morfia v prvních 24 pooperačních hodinách 35,7 ± 25,0 mg perorálního ekvivalentu morfinu u pacientů s CS. Toto dávkování by mělo být hodnoceno ve vztahu ke standardizovanému multimodálnímu režimu popsanému výše.

Anesteziologové primárně používali buď epidurální katétry nebo dlouhotrvající opioidy jako základ pro zvládání pooperační bolesti u očekávané nebo manifestní střední až silné bolesti. Epidurální blokáda může být u některých pacientů kontraindikována a může způsobit paralýzu močového měchýře, paralýzu dolních končetin, hypotenzi atd. Epidurální technika je také pracná v aplikaci i v požadavcích na monitorování. Kontinuální epidurální blokáda tak není pro gynekology a porodníky naší nemocnice možností. Proto byly opioidy až donedávna jedinou léčbou bolesti, kdy volně prodejné léky nestačí. To představuje pro pacienty problém kvůli dobře známým nežádoucím účinkům morfinu včetně pooperační nevolnosti a zvracení (PONV), svědění, únavy, zácpy, zmatenosti, respirační deprese a opožděné mobilizace. Tyto nepříznivé účinky jsou špatné pro novopečené matky i pro kojené novorozené děti. Všechny tyto nežádoucí účinky jsou dobře známy a několik mezinárodních asociací pro anestezii (ESA, ASA, ESRA, ASRA) hledá životaschopné alternativy, které lze implementovat do každodenní klinické praxe – alternativy s primárním zaměřením na pohodu pacienta zajistit účinnou úlevu od bolesti s minimálními nežádoucími účinky.

Souhrnně řečeno, mohlo by existovat mnoho potenciálně pozitivních přínosů souvisejících s léčbou pokročilými technikami zmírňování bolesti. Pooperační komplikace k operaci jsou častější u pacientů s pooperační bolestí a kromě snížení okamžitého vnímání pooperační bolesti považujeme za velmi zajímavé snížení celkové spotřeby morfia a potenciál snížení rozvoje chronické bolesti lepší léčbou akutní bolesti. a slibné pro pacienty v naší studii.

K zamezení nebo snížení pooperační bolesti po CS byly vyzkoušeny četné regionální anestetické techniky. Ve Velké Británii a jinde se používá kombinovaný spinální epidurál (CSE), ale kvůli vysokým nárokům na čas a technické dovednosti a nedostatku potenciálu nechat epidurál testovat s páteří nahoře se tato technika nikdy neprosadila. v Dánsku. Ultrazvukem řízená (USG) nebo „slepá“ blokáda transversus abdominis roviny (TAP) byla zkoumána v několika studiích, ale s různými výsledky. Tato technika tedy nebyla zvažována pro implementaci do standardního anesteziologického režimu pro CS v Zélandské univerzitní nemocnici. V placebem kontrolované studii v roce 2015 s pacienty podstupujícími CS Blanco et al. zjistili signifikantně nižší pooperační spotřebu opioidů a nižší skóre bolesti v aktivní skupině léčené verzí Dr. Blanca ultrazvukem řízeného (USG) bloku quadratus lumborum (QL) – pojmenovaný QLB, který se hodně podobá USG verzi původní slepé a orientačně založené TAP blok. Přesný mechanismus, kterým blok QLB Dr. Blanca funguje, však stále není jasný. Vyšetřovatelé nyní disponují technickými možnostmi ke zlepšení peroperační léčby bolesti využitím USG periferních nervových bloků (PNB). V Zélandské nemocnici jsme společně s Dr. Blancem popsali další takzvanou QL blokovou techniku. Tuto techniku ​​nazýváme transmuskulární QL (TQL) blok. Mechanismus, kterým blok TQL funguje, byl právě prokázán ve velké kadaverózní studii. (předloženo k publikaci Anesth Analg) USG PNB se aplikují pomocí techniky založené na důkladných anatomických znalostech a ultrazvukových snímcích v reálném čase, které se během posledních 10 let rychle vyvíjely. Na klinice anesteziologie Zélandské univerzitní nemocnice patří naše výzkumná skupina mezi vedoucí ve Skandinávii v této specifické oblasti zájmu. Chceme využít tuto techniku ​​léčby bolesti v každodenní praxi všude tam, kde je to klinicky indikováno. Výzkumnou skupinu vede docent Jens Børglum, PhD, a na tomto vývoji se od roku 2007 hluboce podílí.

V souvislosti s abdominální chirurgií se Jens Børglum a jeho předchozí výzkumná skupina podíleli na výzkumu, který popsal a vyhodnotil účinnost USG bilaterálních bloků dvojité transversus abdominis roviny (BD-TAP), USG bloků ilioinguinálních / iliohypogastrických nervů a v poslední době bloky USG TQL.

Jen z naší skupiny byly v poslední době publikovány tři články týkající se konkrétně bloku USG TQL a jeho aplikace, které ukazují rostoucí zájem a zaměření na rozvoj tohoto konkrétního bloku a potenciální schopnosti s budoucí znalostí bloku.

V Zélandské univerzitní nemocnici je plánováno a již připravováno několik výzkumných projektů týkajících se zdánlivě velmi slibné analgetické účinnosti blokády USG TQL. Anesteziologická klinika již vede ve spolupráci s Urologickou klinikou doktorandské studium týkající se bloku TQL a zvládání bolesti u pacientů operovaných pro karcinom ledvin (nefrektomie) a konkrementy velké pánve (Perkutánní nefrolitotomie, PNL). Blok USG TQL ukázal přesvědčivé výsledky v malé pilotní studii týkající se výše uvedených pacientů s chirurgickým výkonem v retroperitoneálním prostoru, což vedlo k velmi nízkému skóre bolesti a období bez potřeby opioidů až 24 hodin po operaci.

V našich dalších pilotních studiích prokázal blok USG TQL vynikající účinek na úlevu od bolesti podávaný jako bilaterální záchranný blok; tj. pooperačně po laparoskopické hysterektomii a dalších gynekologických zákrocích i CS.

Blok TQL se aplikuje s pacientem v poloze na boku, přičemž bok strany, která má být blokována, se otočí nahoru. Ultrazvukový měnič se umístí do příčné polohy na zadní axilární linii, těsně nad hřebenem kyčelního kloubu, a nastaví se tak, aby vizualizoval QL a m. psoas major (PM) a příčný výběžek obratlů L3 nebo L4. Jehla se následně zavede na posterolaterální konec snímače a posune se v rovině. Jehla se pak posunuje přes sval QL, dokud špička jehly nepronikne do investující fascie svalu QL. Lokální anestetikum je poté injikováno v interfasciální rovině, ale posteriorně/povrchově k transversalis fascia (TF) a mezi svaly QL a PM. Potvrzení správné aplikace lze následně vizualizovat, když je na ultrazvukovém snímku vidět, jak se oba svaly roztahují. TF, které pokrývají antero-mediální povrch QL a antero-laterální povrch PM, se na úrovni bránice štěpí na dvě vrstvy. Jedna vrstva je souvislá s dolní brániční fascií a druhá pokračuje za obloukovými vazy bránice jako endotorakální fascie. To je důvod, proč lumbální aplikace lokálního anestetika může usnadnit blokádu nervů v hrudním koši. Injektát bude nyní v těsné blízkosti ventrálních větví segmentálních nervů v hrudním paravertebrálním prostoru a sympatického kmene.

Jak již bylo zmíněno, máme dosud nepublikovaná data z kadaverózní studie v Innsbrucku v prosinci 2015, kterou provedla naše vlastní skupina. Výsledky ukazují velmi příznivé rozšíření injektátu s blokem TQL. Nejen, že se injikované barvivo v této studii šíří a zbarvuje ventrální větve hrudních míšních nervů až do T9 v hrudním paravertebrálním prostoru; injektát se také rozšířil, aby zbarvil hrudní sympatický kmen. Viscerální bolest vycházející z intraperitoneálních orgánů prochází různými nervy, aby se přesně spojila v hrudním sympatickém kmeni před vstupem do centrálního nervového systému. Zdá se tedy, že to naznačuje, že blok TQL lze použít k léčbě nejen bolesti z řezů a trhlin povrchově k děloze, ale také bolesti z dělohy samotné a přilehlých intraperitoneálních orgánů a struktur, která je postižena pacientů podstupujících CS. Kadaverózní studie také ukázala, že lumbální sympatický trup a lumbální plexus nebyly injikovaným barvivem ovlivněny. Zdá se, že tyto výsledky naznačují, že by došlo k minimálnímu nebo žádnému ovlivnění chůze nebo lumbální sympatektomie; tj. žádná hypotenze nebo dysfunkční močový měchýř, jak lze často pozorovat u epidurální techniky. Obě zjištění se shodují s našimi klinickými zkušenostmi z našich pilotních studií.

Vyšetřovatelé chtějí provést výzkum založený na důkazech pomocí USG TQL u pacientů podstupujících elektivní CS. Naší hypotézou je, že oboustranně aplikovaný USG TQL blok aplikovaný pooperačně na PACU u pacientů s CS (se stále projevující se spinální anestezií) může snížit pooperační spotřebu morfinu o 50 % během prvních 24 pooperačních hodin. Považuje se za blok s velmi malým diskomfortem pro pacienta, když ještě není v anestezii, ale o to více, když je pacient v oblasti našeho zájmu stále anestezován nebo alespoň trochu znecitlivěn od spinální anestezie.

Všichni pacienti plánovaní na CS budou vyšetřeni podle kritérií pro zařazení a vyloučení. Vhodní kandidáti budou před operací dotázáni, zda se chtějí studie zúčastnit. Pokud ano, po elektivní operaci CS dostane pacient blok, který bude randomizovaným způsobem přidělen buď aktivní LA, nebo placebu. Blokování bude prováděno za standardního pooperačního sledování vyškoleným a zkušeným lékařem z oddělení anestezie. Aktivní léčbou bude bilaterální TQL blok s 30 ml ropivakainu 0,375 % na každé straně, zatímco skupina s placebem dostane stejný objem fyziologického roztoku aplikovaný přesně stejným způsobem. Všichni pacienti dostanou stejný pooperační analgetický režim, sestávající z 1 g acetaminofenu, 400 mg ibuprofenu / 100 mg Celebry, přičemž druhá jmenovaná s větší krevní ztrátou hodnocenou anesteziologem a porodníkem, a intravenózní analgezie kontrolovaná pacientem morfinem (PCA ) - čerpadlo. Aby se udrželo souhrnné podání lokálního anestetika pod přijatým maximálním doporučeným dávkováním, nebude infiltrace lokálním anestetikem prováděna chirurgem. Pokud jde o konzumaci opioidů, bylo součástí místního pokynu, aby se po chirurgickém příjezdu dostalo 10 mg morfinu do PACU. Toto je rovněž staženo ohledně pacientů zařazených do této studie, ale místo toho bude léčbu opioidy řídit sama pacientka aktivací PCA pumpy.