Трансмускулярная блокада квадратной мышцы поясницы под ультразвуковым контролем при плановом кесаревом сечении.

Ежегодно двести двадцать пациенток подвергаются плановому кесареву сечению (КС) в отделении акушерско-гинекологической хирургии Зеландской университетской больницы. Подавляющему большинству этих больных оперативное вмешательство проводят под спинальной (субарахноидальной) анестезией бупивакаином с добавкой суфентанила.

Существует множество способов выполнения кесарева сечения. Методы могут различаться в зависимости от типа разреза кожи, способа рассечения брюшной стенки, разреза матки и, наконец, какие слои закрываются после процедуры.

Два распространенных поперечных разреза кожи - это разрез Пфанненштиля и разрез Джоэля-Коэна. Разрез по Пфанненштилю делается на 2–3 см краниальнее лобковой кости, слегка изогнутый таким образом, чтобы средняя часть разреза находилась в пределах выбритой области лобковых волос. Разрез Джоэля-Коэна проводят на 3 см каудально от передней межкристаллитной линии; т. е. немного больше краниально, чем разрез по Пфанненштилю.

При разрезе Пфанненштиля подкожный слой, фасция и париетальная брюшина обычно резко рассекаются, тогда как при разрезе Джоэля-Коэна подкожный слой рассекается только медиально с последующим ручным отделением латеральной ткани. Тупо рассекают фасцию и брюшину.

В больнице Зеландского университета разрез кожи, используемый для планового кесарева сечения, называется разрезом Джоэла-Коэна. Через кожный слой делают прямой поперечный разрез длиной 12 см, как описано выше. Подкожный слой рассекают только в самом медиальном участке, через который делают два небольших разреза с каждой стороны от срединной линии фасции. Эти разрезы в фасции затем расширяются латерально ножницами. Тупо пальцами вскрывают белую линию живота и париетальную брюшину. Наконец, все слои брюшной стенки рассекают по углам разрезов, открывая разрез в боковом направлении.

Иннервация чувствительных нервов брюшной стенки ниже пупка состоит из передних кожных ветвей 11-го межреберного нерва, подреберного нерва (Т12), подвздошно-подчревного нерва (Т12, L1) и подвздошно-пахового нерва (L1).

Из межреберья 11-й межреберный нерв проходит позади реберных хрящей и входит в сосудисто-нервную плоскость между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Сразу латеральнее прямой мышцы живота нерв прободает дорсальное влагалище прямой мышцы живота и продолжается через прямую мышцу, заканчиваясь передней кожной ветвью брюшной стенки чуть ниже пупка. Подреберный нерв проходит под латеральной дугообразной связкой, идет впереди квадратной мышцы поясницы и затем прободает поперечную мышцу живота, чтобы войти в сосудисто-нервный слой. Здесь подреберный нерв делится на переднюю и боковую ветви, где передняя ветвь иннервирует кожу в гипогастрии. Подвздошно-подчревный нерв выходит из латерального края большой поясничной мышцы и проходит впереди квадратной мышцы поясницы позади почки. Нерв прободает поперечную мышцу живота возле гребня подвздошной кости и входит в сосудисто-нервную плоскость между поперечной мышцей живота и внутренней косой мышцей, где разделяется на латеральную и переднюю кожные ветви. Латеральная ветвь иннервирует кожу ягодичной области, тогда как передняя ветвь перфорирует внутреннюю косую мышцу, проходит между внутренней и наружной косой мышцей до прободения наружной косой мышцы на 2-3 см краниальнее подкожного пахового кольца и заканчивается в виде передняя кожная ветвь к коже подчревной области. Подвздошно-паховый нерв вначале следует за подвздошно-подчревным нервом, чуть каудально от него, а иногда сообщается с ним в общий нерв. После перфорации внутренней косой мышцы она проходит через поверхностное паховое кольцо и иннервирует кожу над лобком, большими половыми губами и верхней и медиальной частью бедра.

Париетальная брюшина выстилает брюшную полость и иннервируется теми же спинномозговыми нервами, что и соответствующая область брюшной стенки.

При входе в брюшную полость производят разрез брюшины, покрывающей мочевой пузырь. По средней линии нижнего сегмента матки делают поверхностный поперечный разрез. Остальные мышечные слои рассекают тупым концом до входа в полость матки, где после разреза расширяют латерально подтягиванием в цефалокаудальном направлении. Младенца рожают и удаляют плаценту.

Висцеральная брюшина покрывает матку спереди и сзади. Как и париетальная брюшина, она получает ту же афферентную нервную иннервацию, что и покрывающий ее орган. На каждой стороне матки два листка брюшины встречаются и образуют широкую связку. Маточные трубы проходят между двумя листками в области свободного края этой связки, где складки брюшины. С каждой стороны маточных труб спереди и сзади отходят круглая связка матки и связка яичника. Другими связками, поддерживающими матку, являются кардинальная связка, которая прикрепляет шейку матки к боковой стенке таза, и маточно-крестцовая связка, которая тянется назад от шейки матки к передней части крестца. Яичники удерживаются связкой яичника (к матке), поддерживающей связкой яичника (к стенке таза) и мезовариумом (к широкой связке).

Как и большинство других внутренних органов, матка иннервируется симпатическими и парасимпатическими волокнами, а также чувствительными нервными волокнами. Он иннервируется маточно-влагалищным сплетением, волокна которого отходят от нижнего подчревного сплетения. Нижнее подчревное сплетение парное, по половине с каждой стороны от прямой кишки, шейки матки и мочевого пузыря и состоит из как симпатических, так и парасимпатических волокон. Считается, что боли от тела матки идут по симпатическим нервам. Афферентные нервы, иннервирующие матку, отходят от Т10 – Т12 и L1.

Маточные трубы также иннервируются маточно-влагалищным сплетением, а также яичниковым сплетением. Яичники питаются афферентно от 10-го межреберного нерва.

После извлечения плода и плаценты матку закрывают. По возможности рекомендуется закрыть матку на месте. Матка закрыта однорядным, сплошным швом. Маркаин иногда вводят субфасциально, после того как фасция ушивается непрерывным швом. Наконец, кожу ушивают внутрикожным швом.

В отделении посленаркозной помощи (PACU) пациентам назначают мультимодальную схему обезболивания, в настоящее время состоящую из перорального приема ацетаминофена в дозе 1 г и ибупрофена в дозе 400 мг. и морфин 10 мг. Добавление перорального морфина в дозе 10 мг не является международным стандартом, но до сих пор было согласовано на местном уровне.

Исследовательская группа из Зеландского университетского госпиталя провела тщательное ретроспективное годовое исследование этой группы пациентов, чтобы определить объем проблемы исследования. Электронные файлы анестезии, файлы PACU и файлы отделений были тщательно проверены. При обследовании выявлено накопленное потребление морфина в первые 24 часа после операции 35,7±25,0 мг перорального эквивалента морфина у пациентов с КС. Эту дозу следует оценивать по отношению к описанному выше стандартному мультимодальному режиму.

Анестезиологи в основном использовали либо эпидуральные катетеры, либо опиоиды длительного действия в качестве основы для послеоперационного обезболивания ожидаемой или выраженной умеренной или сильной боли. Эпидуральная блокада может быть противопоказана некоторым пациентам и может вызвать паралич мочевого пузыря, паралич нижних конечностей, артериальную гипотензию и т. д. Кроме того, эпидуральная техника трудоемка в применении, а также в требованиях к мониторингу. Таким образом, непрерывная эпидуральная блокада не представляет интереса для гинекологов и акушеров нашего стационара. Таким образом, до недавнего времени опиоиды были единственным средством для лечения боли, когда безрецептурных лекарств было недостаточно. Это представляет проблему для пациентов из-за хорошо известных побочных эффектов морфина, включая послеоперационную тошноту и рвоту (ПОТР), зуд, утомляемость, запор, спутанность сознания, угнетение дыхания и задержку подвижности. Эти побочные эффекты вредны для молодых матерей, а также для новорожденных детей, находящихся на грудном вскармливании. Все эти побочные эффекты хорошо известны, и несколько международных ассоциаций анестезиологов (ESA, ASA, ESRA, ASRA) ищут жизнеспособные альтернативы, которые можно внедрить в повседневную клиническую практику — альтернативы, ориентированные в первую очередь на благополучие пациента, стремящегося обеспечить эффективное обезболивание с минимальными побочными эффектами.

Таким образом, может быть много потенциально положительных преимуществ, связанных с лечением передовыми методами уменьшения боли. Послеоперационные осложнения хирургического вмешательства чаще встречаются у пациентов, испытывающих послеоперационную боль, и, помимо снижения восприятия боли в ближайшем послеоперационном периоде, мы считаем очень интересным снижение общего потребления морфина и возможность уменьшения развития хронической боли за счет лучшего лечения острой боли. и многообещающие для пациентов в нашем исследовании.

Чтобы избежать или уменьшить послеоперационную боль после КС, были опробованы многочисленные методы регионарной анестезии. В Великобритании и других странах используется комбинированная спинальная эпидуральная анестезия (КСЭ), но из-за высоких требований времени и технических навыков, а также из-за отсутствия потенциала для тестирования эпидуральной анестезии со спинальной анестезией сверху эта методика так и не получила распространения. в Дании. Блокада поперечной плоскости живота под контролем УЗИ (USG) или «слепая» блокада поперечной плоскости живота (TAP) изучалась в нескольких исследованиях, но с разными результатами. Таким образом, этот метод не рассматривался для включения в стандартный режим анестезии при КС в больнице Зеландского университета. В плацебо-контролируемом исследовании 2015 г. с участием пациентов, перенесших КС, Blanco et al. обнаружили значительно более низкое послеоперационное потребление опиоидов и более низкие показатели боли в активной группе, получавшей вариант блокады квадратной мышцы поясницы (QL) под ультразвуковым контролем (USG) доктора Бланко, названный QLB, который очень напоминает USG-версию оригинальной слепой и ориентированной блокады. ТАП блок. Однако точный механизм, по которому работает блок QLB доктора Бланко, до сих пор не ясен. Теперь у исследователей есть технические возможности для улучшения периоперационного обезболивания за счет блокады периферических нервов (PNB) с помощью УЗИ. В больнице Зеландия мы совместно с доктором Бланко описали еще одну технику, так называемую QL-блокаду. Мы называем эту технику трансмускулярной блокадой QL (TQL). Механизм, по которому работает блок TQL, только что был доказан в крупном исследовании на трупах. (представлено для публикации Anesth Analg) USG PNB применяются с использованием техники, основанной на глубоких анатомических знаниях и ультразвуковых изображениях в реальном времени, которые быстро развивались в течение последних 10 лет. В отделении анестезиологии Зеландского университетского госпиталя наша исследовательская группа является одним из лидеров Скандинавии в этой конкретной области интересов. Мы хотим использовать эту технику лечения боли в повседневной практике везде, где это клинически показано. Исследовательскую группу возглавляет доцент Йенс Бёрглум, доктор философии, который активно участвует в этой разработке с 2007 года.

Что касается абдоминальной хирургии, Йенс Бёрглум и его предыдущая исследовательская группа были вовлечены в исследования, в которых описывалась и оценивалась эффективность двухсторонних блокад в плоскости поперечной мышцы живота (BD-TAP), блокады подвздошно-пахового/подвздошно-подчревного нервов с помощью УЗИ и, совсем недавно, блоки USG TQL.

Три статьи, касающиеся именно блока USG TQL и его применения, недавно были опубликованы только нашей группой, что свидетельствует о растущем интересе и сосредоточенности на разработке этого конкретного блока и потенциальных возможностях с будущими знаниями о блоке.

В больнице Зеландского университета запланировано несколько исследовательских проектов, касающихся, казалось бы, очень многообещающей обезболивающей эффективности блокады TQL USG. Отделение анестезиологии совместно с отделением урологии уже проводит докторскую работу по блоку TQL и лечению боли у пациентов, оперированных по поводу рака почки (нефрэктомия) и больших камней таза (чрескожная нефролитотомия, PNL). Блок USG TQL показал убедительные результаты в небольшом пилотном исследовании, касающемся вышеупомянутых пациентов с хирургическим вмешательством в забрюшинном пространстве, что привело к очень низким показателям боли и периоду без потребности в опиоидах в течение 24 часов после операции.

В других наших пилотных исследованиях блокада USG TQL показала превосходный обезболивающий эффект при применении в качестве двусторонней реанимационной блокады; то есть после операции после лапароскопической гистерэктомии и других гинекологических процедур, а также КС.

Блок TQL применяется в положении пациента на боку, при этом бок блокируемой стороны обращен вверх. Ультразвуковой датчик располагают в поперечном положении по задней подмышечной линии, чуть выше гребня подвздошной кости, и регулируют для визуализации QL и большой поясничной (PM) мышц, а также поперечного отростка позвонков L3 или L4. Затем иглу вводят в заднелатеральный конец датчика и продвигают в плоскости. Затем иглу продвигают через QL-мышцу до тех пор, пока кончик иглы не проникнет в инвазивную фасцию QL-мышцы. Затем местный анестетик вводят в межфасциальной плоскости, но кзади/поверхности поперечной фасции (TF) и между мышцами QL и PM. Подтверждение правильности наложения может быть впоследствии визуализировано, когда на ультразвуковом изображении видно, что две мышцы расходятся. TF, покрывающий передне-медиальную поверхность QL и передне-боковую поверхность PM, расщепляется на два слоя на уровне диафрагмы. Один слой переходит в нижнюю диафрагмальную фасцию, а другой продолжается позади дугообразных связок диафрагмы, образуя внутригрудную фасцию. Вот почему поясничное применение местного анестетика может способствовать блокаде нервов в грудной клетке. Инъекция теперь будет находиться в непосредственной близости от вентральных ветвей сегментарных нервов в грудном паравертебральном пространстве и симпатического ствола.

Как упоминалось ранее, у нас есть еще неопубликованные данные исследования трупа в Инсбруке в декабре 2015 года, проведенного нашей собственной группой. Результаты показывают очень благоприятное распространение инжекта с блоком TQL. Мало того, что введенный краситель в этом исследовании распространяется, окрашивая вентральные ветви грудных спинномозговых нервов до Т9 в грудном паравертебральном пространстве; инъекция также распространялась, окрашивая грудной отдел симпатического ствола. Висцеральная боль, возникающая из-за внутрибрюшинных органов, проходит через различные нервы, чтобы присоединиться именно к грудному симпатическому стволу, прежде чем попасть в центральную нервную систему. Таким образом, это, по-видимому, указывает на то, что блок TQL может быть использован для лечения не только болей от надрезов и надрывов поверхностно к матке, но и болей от самой матки, близлежащих внутрибрюшинных органов и структур, которые поражаются при пациентов, перенесших КС. Трупное исследование также показало, что поясничный симпатический ствол и поясничное сплетение не были затронуты введенным красителем. Эти результаты, по-видимому, подразумевают, что при ходьбе или поясничной симпатэктомии будут минимальные или отсутствующие нарушения; то есть отсутствие гипотензии или дисфункции мочевого пузыря, что часто наблюдается при эпидуральной анестезии. Оба вывода совпадают с нашим клиническим опытом наших пилотных исследований.

Исследователи хотят провести научно обоснованное исследование с использованием USG TQL для пациентов, перенесших плановое кесарево сечение. Наша гипотеза состоит в том, что блок USG TQL, применяемый билатерально и применяемый после операции в PACU для пациентов с КС (с еще выраженной спинальной анестезией), может снизить послеоперационное потребление морфина на 50 % в течение первых 24 послеоперационных часов. Это считается блокадой с очень небольшим дискомфортом для пациента, когда он еще не находится под наркозом, но тем более, когда пациент все еще находится под наркозом в интересующей нас области или, по крайней мере, все еще несколько десенсибилизирован от спинальной анестезии.

Все пациенты, которым назначено КС, будут обследованы в соответствии с критериями включения и исключения. Перед операцией подходящих кандидатов спросят, хотят ли они участвовать в испытании. Если это так, то после плановой операции КС пациенту будет назначена блокада, рандомизированным образом распределенная либо для активной МА, либо для плацебо. Блокада будет выполняться под стандартным послеоперационным наблюдением обученным и квалифицированным врачом из отделения анестезии. Активное лечение будет представлять собой двусторонний блок TQL с 30 мл ропивакаина 0,375% на каждую сторону, тогда как группа плацебо получит такой же объем физиологического раствора, применяемый точно таким же образом. Все пациенты получат один и тот же режим послеоперационной анальгезии, состоящий из 1 г ацетаминофена, 400 мг ибупрофена / 100 мг целебра, последний с большей кровопотерей оценивается анестезиологом и акушером, и внутривенное введение морфина, контролируемая пациентом анальгезия (PCA). ) - насос. Для того, чтобы общее введение местного анестетика не превышало принятой максимально рекомендуемой дозы, хирург не будет проводить инфильтрацию местного анестетика. Что касается потребления опиоидов, то частью местной инструкции было получение 10 мг морфина в отделении интенсивной терапии по прибытии сюда после операции. Это также отменено в отношении пациентов, включенных в это исследование, но вместо этого пациент сам будет управлять лечением опиоидами путем активации помпы АКП.