Bloque transmuscular del cuadrado lumbar guiado por ecografía para cesárea electiva.

Cada año, doscientos veinte pacientes se someten a una cesárea electiva (CS) en el departamento de cirugía obstétrica y ginecológica del Hospital Universitario de Zelanda. La gran mayoría de estos pacientes se someten al procedimiento quirúrgico bajo anestesia espinal (subaracnoidea) con Bupivacaína con el aditivo Sufentanil.

Hay muchas maneras de realizar una cesárea. Las técnicas pueden variar en cuanto al tipo de incisión en la piel, cómo se diseca la pared abdominal, cómo se realiza la incisión uterina y finalmente en qué capas se cierra después del procedimiento.

Dos incisiones cutáneas transversales comunes son la incisión de Pfannenstiels y la incisión de Joel-Cohen. La incisión de Pfannenstiels se hace de 2 a 3 cm en dirección cefálica al hueso púbico, ligeramente curvada para que la parte media de la incisión quede dentro del área afeitada del vello púbico. La incisión de Joel-Cohen se coloca 3 cm caudal a la línea intercristalina anterior; es decir, ligeramente más cefálica que la incisión de Pfannenstiels.

Si se utiliza la incisión de Pfannenstiels, la capa subcutánea, la fascia y el peritoneo parietal generalmente se disecan con precisión, mientras que con la incisión de Joel-Cohen, la capa subcutánea solo se incide medialmente, seguida de una separación manual del tejido lateral. La fascia y el peritoneo se disecan sin rodeos.

En el Hospital Universitario de Zelanda, la incisión en la piel utilizada para las cesáreas electivas es la incisión de Joel-Cohen. Se hace una incisión transversal recta de 12 cm de largo a través de la capa cutánea como se describió anteriormente. La capa subcutánea se incide solo en el área más medial, a través de la cual se hacen dos pequeñas incisiones a cada lado de la línea media de la fascia. Estas incisiones en la fascia luego se extienden lateralmente con una tijera. La línea alba y el peritoneo parietal se abren sin rodeos con los dedos. Finalmente, todas las capas de la pared abdominal se separan en los ángulos de las incisiones, abriendo la incisión lateralmente.

La inervación sensorial de la pared abdominal por debajo del ombligo consiste en las ramas cutáneas anteriores del 11º nervio intercostal, el nervio subcostal (T12), el nervio iliohipogástrico (T12, L1) y el nervio ilioinguinal (L1).

Desde el espacio intercostal, el nervio intercostal 11 corre detrás del cartílago costal y entra en el plano neurovascular entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. Justo lateral al músculo recto del abdomen, el nervio perfora la vaina dorsal del músculo recto y continúa a través del músculo recto para terminar como una rama cutánea anterior de la pared abdominal justo debajo del ombligo. El nervio subcostal pasa por debajo del ligamento arcuato lateral, discurre por delante del músculo cuadrado lumbar y luego perfora el músculo transverso del abdomen para entrar en el plano neurovascular. Aquí, el nervio subcostal se divide en una rama anterior y otra lateral, donde la rama anterior inerva la piel en el hipogastrio. El nervio iliohipogástrico emerge del borde lateral del músculo psoas mayor y discurre por delante del músculo cuadrado lumbar detrás del riñón. El nervio perfora el músculo transverso del abdomen cerca de la cresta ilíaca y entra en el plano neurovascular entre el músculo transverso del abdomen y el oblicuo interno, donde se divide en una rama cutánea anterior y una lateral. La rama lateral inerva la piel de la región glútea, mientras que la rama anterior perfora el músculo oblicuo interno, discurre entre el músculo oblicuo interno y externo hasta perforar el músculo oblicuo externo 2-3 cm craneal al anillo inguinal subcutáneo y termina como un rama cutánea anterior a la piel de la región hipogástrica. El nervio ilioinguinal inicialmente sigue al nervio iliohipogástrico, justo caudalmente a él y, a veces, se comunica con él en un nervio común. Después de perforar el músculo oblicuo interno, discurre por el anillo inguinal superficial e inerva la piel sobre el monte de Venus, los labios mayores y la parte superior y medial del muslo.

El peritoneo parietal recubre la cavidad abdominal y está inervado por los mismos nervios espinales que su región correspondiente de la pared abdominal.

Cuando se logra la entrada a la cavidad abdominal, se realiza una incisión en el peritoneo que cubre la vejiga. Se realiza una incisión transversal superficial en la línea media del segmento uterino inferior. El resto de las capas musculares se disecan de forma roma con un guisante hasta entrar en la cavidad uterina donde después de la incisión se expande lateralmente tirando en dirección cefalocaudal. El bebé nace y se extrae la placenta.

El peritoneo visceral cubre el útero por delante y por detrás. Al igual que el peritoneo parietal, recibe la misma inervación nerviosa aferente que el órgano que recubre. A cada lado del útero, las dos láminas peritoneales se encuentran y forman el ligamento ancho. Las trompas de Falopio discurren entre las dos láminas en el borde libre de este ligamento, donde se pliega el peritoneo. A cada lado de las trompas de Falopio, el ligamento redondo del útero y el ligamento ovárico surgen en la parte anterior y posterior, respectivamente. Otros ligamentos que sostienen el útero son el ligamento cardinal que une el cuello uterino a la pared pélvica lateral y el ligamento uterosacro que se extiende hacia atrás desde el cuello uterino hasta el frente del sacro. Los ovarios se mantienen en su lugar gracias al ligamento ovárico (al útero), el ligamento suspensorio del ovario (a la pared pélvica) y el mesovario (al ligamento ancho).

Como la mayoría de las demás vísceras, el útero está inervado por fibras simpáticas y parasimpáticas, así como por fibras nerviosas sensoriales. Está inervado por el plexo uterovaginal, cuyas fibras se originan en el plexo hipogástrico inferior. El plexo hipogástrico inferior está emparejado, con cada mitad a cada lado del recto, el cuello uterino y la vejiga, y consta de fibras simpáticas y parasimpáticas. Se considera que el dolor del cuerpo del útero corre con los nervios simpáticos. Los nervios aferentes que irrigan el útero surgen de T10 - T12 y L1.

Las trompas de Falopio también están inervadas por el plexo uterovaginal, así como por el plexo ovárico. Los ovarios tienen su suministro aferente del décimo nervio intercostal.

Después de la extracción fetal y placentaria, se cierra la uterotomía. Siempre que sea posible, se recomienda cerrar el útero in situ. El útero se cierra con un cierre continuo de una sola capa. La marcaína a veces se administra por vía subfascial, donde después se cierra la fascia con una sutura continua. Finalmente, la piel se cierra con una sutura intracutánea.

En la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) se administra a los pacientes el régimen de analgesia multimodal que actualmente consiste en Paracetamol 1g vía oral, Ibuprofeno 400 mg. y morfina 10 mg. La adición de 10 mg de morfina por vía oral no es un estándar internacional, pero hasta ahora se ha acordado a nivel local.

El grupo de investigación del investigador en el Hospital Universitario de Zelanda ha realizado una encuesta retrospectiva exhaustiva de un año para este grupo de pacientes con el fin de definir la cantidad del problema de investigación. Los archivos electrónicos de anestesia, los archivos de PACU y los archivos de sala se revisaron meticulosamente. La encuesta reveló consumos acumulados de morfina en las primeras 24 horas postoperatorias de 35,7±25,0 mg de equivalentes de morfina oral en pacientes con SC. Esta dosificación debe evaluarse en relación con el régimen multimodal estandarizado descrito anteriormente.

Los anestesiólogos han utilizado principalmente catéteres epidurales o opioides de larga duración como base para el manejo del dolor posoperatorio del dolor esperado o manifiesto de moderado a intenso. Un bloqueo epidural puede estar contraindicado para algunos pacientes y puede causar parálisis de la vejiga, parálisis de las extremidades inferiores, hipotensión, etc. Además, la técnica epidural requiere mucha mano de obra tanto en su aplicación como en sus requisitos de monitorización. Por tanto, el bloqueo epidural continuo no es una posibilidad de interés para los ginecólogos y obstetras de nuestro hospital. Por lo tanto, hasta hace poco los opiáceos han sido el único tratamiento del dolor, cuando los medicamentos de venta libre no son suficientes. Esto presenta un problema para los pacientes debido a los conocidos efectos adversos de la morfina, que incluyen náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), picazón, fatiga, estreñimiento, confusión, depresión respiratoria y retraso en la movilización. Estos efectos adversos son malos tanto para las nuevas madres como para los recién nacidos amamantados. Todos estos efectos adversos son bien conocidos, y varias asociaciones de anestesia a nivel internacional (ESA, ASA, ESRA, ASRA) están buscando alternativas viables que puedan implementarse en la práctica clínica diaria, alternativas con el enfoque principal en el bienestar del paciente esforzándose para asegurar un alivio efectivo del dolor con efectos adversos mínimos.

En resumen, podría haber muchos beneficios potencialmente positivos relacionados con el tratamiento con técnicas avanzadas de reducción del dolor. Las complicaciones postoperatorias a la cirugía son más frecuentes en pacientes que experimentan dolor postoperatorio, y además de reducir la percepción del dolor postoperatorio inmediato, consideramos muy interesante la reducción del consumo total de morfina y el potencial de reducción del desarrollo de dolor crónico a través de un mejor tratamiento del dolor agudo. y prometedor para los pacientes de nuestro estudio.

Para evitar o reducir el dolor posoperatorio después de la cesárea, se han probado numerosas técnicas anestésicas regionales. En el Reino Unido y en otros lugares, se usa la epidural espinal combinada (CSE), pero debido a las altas demandas de tiempo y habilidades técnicas, y la falta de potencial para probar la epidural con la espinal en la parte superior, esta técnica nunca ha ganado terreno. en Dinamarca. El bloqueo del plano del transverso del abdomen (TAP) guiado por ecografía (USG) o "ciego" se ha investigado en varios estudios, pero con resultados variables. Por lo tanto, esta técnica no se ha considerado para su implementación en el régimen de anestesia estándar para CS en el Hospital Universitario de Zelanda. En un ensayo controlado con placebo en 2015 con pacientes sometidos a cesárea, Blanco et al. encontraron un consumo posoperatorio de opiáceos significativamente más bajo y puntuaciones de dolor más bajas en el grupo activo tratado con la versión del Dr. Blanco de un bloqueo del cuadrado lumbar (QL) guiado por ultrasonido (USG), llamado QLB, que se parece mucho a una versión de USG del bloqueo ciego original y basado en puntos de referencia. Bloque de toques. Sin embargo, el mecanismo exacto por el cual funciona el bloque QLB del Dr. Blanco aún no está claro. Los investigadores ahora tienen la capacidad técnica para mejorar el manejo del dolor perioperatorio aprovechando los bloqueos nerviosos periféricos (PNB) de USG. En el hospital de Zealand hemos descrito conjuntamente con el Dr. Blanco otra técnica de bloqueo llamada QL. Llamamos a esta técnica el bloqueo transmuscular QL (TQL). El mecanismo por el cual funciona el bloque TQL acaba de ser probado en un importante estudio cadavérico. (Presentado para publicación Anesth Analg) Los PNB de USG se aplican utilizando una técnica basada en un profundo conocimiento anatómico e imágenes de ultrasonido en tiempo real que han evolucionado rápidamente durante los últimos 10 años. En el Departamento de Anestesiología del Hospital Universitario de Zelanda, nuestro grupo de investigación se encuentra entre los líderes en Escandinavia dentro de este campo de interés específico. Queremos hacer el uso de esta técnica de tratamiento del dolor en la práctica diaria allí donde esté clínicamente indicada. El grupo de investigación está dirigido por el profesor asociado Jens Børglum, PhD, y ha estado profundamente involucrado en este desarrollo desde 2007.

En relación con la cirugía abdominal, Jens Børglum y su grupo de investigación anterior han participado en investigaciones que han descrito y evaluado la eficacia de los bloqueos bilaterales del plano transverso del abdomen dual (BD-TAP) por USG, los bloqueos nerviosos ilioinguinales/iliohipogástricos por USG y, más recientemente, los bloques USG TQL.

Tres artículos relacionados específicamente con el bloque USG TQL y su aplicación se han publicado recientemente solo por nuestro grupo, lo que muestra el creciente interés y enfoque en el desarrollo de este bloque en particular y las habilidades potenciales con el conocimiento futuro del bloque.

En el Hospital de la Universidad de Zelanda, varios proyectos de investigación sobre la aparentemente muy prometedora eficacia analgésica del bloqueo USG TQL están planificados y ya están en proceso. El Departamento de Anestesiología ya lleva a cabo un estudio de doctorado en cooperación con el Departamento de Urología sobre el bloqueo TQL y el manejo del dolor en pacientes operados por cáncer de riñón (nefrectomía) y cálculos pélvicos grandes (Nefrolitotomía Percutánea, NLP). El bloque USG TQL ha mostrado resultados convincentes en un pequeño estudio piloto, en los pacientes mencionados anteriormente con cirugía en el espacio retroperitoneal, lo que resultó en puntajes de dolor muy bajos y un período sin necesidad de opioides en hasta 24 horas después de la operación.

En nuestros otros estudios piloto, el bloqueo USG TQL ha mostrado un excelente efecto de alivio del dolor administrado como un bloqueo de rescate bilateral; es decir, posoperatoriamente después de una histerectomía laparoscópica y otros procedimientos ginecológicos, así como de la cesárea.

El bloqueo TQL se aplica con el paciente en decúbito lateral, con el flanco del lado a bloquear girado hacia arriba. El transductor de ultrasonido se coloca en posición transversal en la línea axilar posterior, justo por encima de la cresta ilíaca, y se ajusta para visualizar los músculos QL y psoas mayor (PM) y la apófisis transversa de las vértebras L3 o L4. Posteriormente, la aguja se inserta en el extremo posterolateral del transductor y se avanza en el plano. Luego se hace avanzar la aguja a través del músculo QL hasta que la punta de la aguja penetra en la fascia de revestimiento del músculo QL. Luego se inyecta el anestésico local en el plano interfascial, pero posterior/superficial a la fascia transversalis (TF) y entre los músculos QL y PM. La confirmación de la aplicación correcta se puede visualizar posteriormente cuando se ve que los dos músculos se separan en la imagen de ultrasonido. El TF, que cubre la superficie anteromedial del QL y la superficie anterolateral del PM, se divide en dos capas a nivel del diafragma. Una capa se continúa con la fascia diafragmática inferior y la otra continúa detrás de los ligamentos arqueados del diafragma para formar la fascia endotorácica. Es por esto que la aplicación lumbar de anestesia local puede facilitar un bloqueo de nervios dentro de la caja torácica. El inyectado estará ahora muy cerca de las ramas ventrales de los nervios segmentarios en el espacio paravertebral torácico y el tronco simpático.

Como se mencionó anteriormente, aún tenemos datos no publicados de un estudio cadavérico en Innsbruck, diciembre de 2015, realizado por nuestro propio grupo. Los resultados muestran una distribución muy favorable del inyectado con el bloque TQL. El tinte inyectado en este estudio no solo se extiende para colorear las ramas ventrales de los nervios espinales torácicos hasta T9 en el espacio paravertebral torácico; el inyectado también se extendió para colorear el tronco simpático torácico. El dolor visceral que surge de los órganos intraperitoneales viaja a través de diferentes nervios para unirse exactamente en el tronco simpático torácico antes de ingresar al sistema nervioso central. Por lo tanto, esto parece indicar que el bloqueo TQL se puede usar para tratar no solo el dolor de las incisiones y los desgarros superficiales al útero, sino también el dolor del útero mismo y los órganos y estructuras intraperitoneales adyacentes, que se ven afectados en pacientes sometidos a cesárea. El estudio cadavérico también ha demostrado que el tronco simpático lumbar y el plexo lumbar no se vieron afectados por el tinte inyectado. Estos resultados parecen implicar que habría una afectación mínima o nula de la deambulación o de la simpatectomía lumbar; es decir, sin hipotensión o vejiga disfuncional como a menudo se puede observar con la técnica epidural. Ambos hallazgos coinciden con nuestras experiencias clínicas de nuestros estudios piloto.

Los investigadores quieren realizar una investigación basada en la evidencia utilizando el USG TQL para pacientes que se someten a una cesárea electiva. Nuestra hipótesis es que el bloqueo USG TQL administrado bilateralmente y aplicado postoperatoriamente en la UCPA para los pacientes con SC (con la raquianestesia aún manifiesta) puede reducir el consumo de morfina postoperatoria en un 50 % durante las primeras 24 horas postoperatorias. Se considera un bloqueo con muy pocas molestias para el paciente, cuando no está ya anestesiado, pero más aún, cuando el paciente sigue anestesiado en nuestra zona de interés, o al menos todavía algo desensibilizado por la anestesia raquídea.

Todos los pacientes programados para una cesárea serán seleccionados de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión. Se preguntará a los candidatos adecuados antes de la cirugía si desean participar en el ensayo. Si es así, después de la cirugía de cesárea electiva, el paciente recibirá el bloqueo, asignado de forma aleatoria a AL activa o placebo. El bloqueo se realizará bajo control postoperatorio estándar por un médico capacitado y capacitado del departamento de anestesia. El tratamiento activo será un bloqueo TQL bilateral con 30 ml de Ropivacaína al 0,375 % en cada lado, mientras que el grupo placebo recibirá el mismo volumen de solución salina, aplicado exactamente de la misma manera. Todas las pacientes recibirán el mismo régimen de analgesia posquirúrgica, consistente en Acetaminofén 1 g, Ibuprofeno 400 mg / Celebra 100 mg, este último con mayor pérdida de sangre evaluada por el anestesista y obstetra, y Morfina IV Analgesia Controlada por el Paciente (PCA). ) - bomba. Para mantener la administración conjunta de anestésicos locales por debajo de la dosis máxima recomendada aceptada, el cirujano no realizará infiltración de anestésicos locales. En referencia al consumo de opiáceos, ha sido parte de una instrucción local recibir 10 mg de morfina en la PACU al llegar aquí después de una cirugía. Esto también se retira con respecto a los pacientes inscritos en este estudio, pero en su lugar, el propio paciente administrará el tratamiento con opioides mediante la activación de la bomba PCA.