선택적 제왕절개를 위한 초음파 유도 경근네모근 요추 블록.

매년 220명의 환자가 질랜드 대학 병원의 산부인과 수술과에서 선택적 제왕절개(CS)를 받습니다. 이 환자의 대다수는 첨가제 Sufentanil과 함께 Bupivacaine으로 척추(지주막하) 마취하에 수술 절차를 거칩니다.

제왕절개를 시행하는 방법에는 여러 가지가 있습니다. 기술은 피부 절개 유형, 복벽 절개 방법, 자궁 절개 방법, 마지막으로 시술 후 봉합되는 층에 따라 다를 수 있습니다.

두 가지 일반적인 가로 피부 절개는 Pfannenstiels 절개와 Joel-Cohen 절개입니다. Pfannenstiels 절개는 치골에서 2~3cm 머리 부분에 이루어지며 약간 구부러져 절개의 중간 부분이 음모의 면도된 영역 내에 있습니다. 조엘-코헨(Joel-Cohen) 절개는 전방 결정간선(anterior intercristal line)에서 3cm 꼬리 부분에 위치합니다. 즉, Pfannenstiels 절개보다 약간 더 두부입니다.

Pfannenstiels 절개를 사용하는 경우 일반적으로 피하층, 근막 및 정수리 복막을 날카롭게 절개하는 반면 Joel-Cohen 절개는 피하층을 내측만 절개한 후 측면 조직을 수동으로 분리합니다. 근막과 복막은 뭉툭하게 해부됩니다.

질랜드 대학 병원에서 선택적 제왕 절개에 사용되는 피부 절개는 Joel-Cohen 절개입니다. 위에서 설명한 대로 피부층을 통해 12cm 길이의 직선형 가로 절개가 이루어집니다. 피하층은 가장 안쪽 영역에서만 절개되며 근막 정중선의 양쪽에 두 개의 작은 절개가 이루어집니다. 근막의 이러한 절개는 가위로 측면으로 연장됩니다. 백선과 정수리 복막은 손가락으로 뭉툭하게 열립니다. 마지막으로, 복벽의 모든 층이 절개 각도에서 떨어져 절개가 옆으로 열립니다.

배꼽 아래 복벽으로의 감각신경 공급은 11번 늑간신경의 전피가지, 갈비밑신경(T12), 장골하위신경(T12, L1) 및 장골서혜신경(L1)으로 구성됩니다.

늑간 공간에서 11번째 늑간 신경은 늑골 연골 뒤에서 실행되며 내복사근과 복횡근 사이의 신경혈관면으로 들어갑니다. 복직근 바로 옆쪽에 있는 신경은 직근의 등쪽 칼집을 뚫고 직근을 통해 배꼽 바로 아래에서 복벽의 전피 분지로 끝납니다. 갈비밑신경은 외측궁상인대 아래를 지나 요방형근 앞을 지나 복횡횡근을 관통하여 신경혈관면으로 들어갑니다. 여기에서 갈비밑 신경은 전측 분지와 외측 분지로 나뉘며, 전방 분지는 하복부에서 피부를 자극합니다. iliohypogastric 신경은 대요근의 측면 경계에서 나와 신장 뒤의 요방형근 앞에서 움직입니다. 신경은 장골능 근처의 복횡근을 관통하고 복횡근과 내복사근 사이의 신경혈관면으로 들어가 측면 및 전방 피부 가지로 나뉩니다. 측면 분지는 둔부 부위의 피부를 자극하고, 전분지는 내복사근을 관통하고, 내복사근과 외복사근 사이를 주행하여 피하 서혜부 고리까지 2-3cm 두개골을 관통하고 종점으로 끝납니다. hypogastric region의 피부에 대한 전피 분지. 장골서혜신경은 처음에 장골하복부 신경을 따라가며 꼬리가 붙어 있고 때로는 공통 신경으로 소통합니다. 내복사근을 천공한 후 표면 서혜부 고리를 통과하여 치골, 대음순 및 허벅지의 상부 및 내측 부분에 걸쳐 피부를 자극합니다.

정수리 복막은 복강을 둘러싸고 있으며 복벽의 해당 영역과 동일한 척수 신경에 의해 자극을 받습니다.

복강으로의 진입이 이루어지면 방광을 덮고 있는 복막을 절개합니다. 하부 자궁 분절의 정중선에서 표면의 가로 절개가 이루어집니다. 나머지 근육층은 자궁강에 들어갈 때까지 완두콩으로 뭉툭하게 해부하고 여기서 절개 후 머리꼬리 방향으로 잡아당겨 측면으로 확장합니다. 아기가 분만되고 태반이 제거됩니다.

내장복막은 자궁을 앞뒤로 덮고 있다. 정수리 복막과 마찬가지로, 그것이 덮고 있는 기관과 동일한 구심성 신경 분포를 받습니다. 자궁의 양쪽에서 두 개의 복막 시트가 만나 넓은 인대를 구성합니다. 나팔관은 복막이 접히는 이 인대의 자유 가장자리에 있는 두 시트 사이를 통과합니다. 나팔관의 양쪽에는 자궁의 원형 인대와 난소 인대가 각각 앞쪽과 뒤쪽에 있습니다. 자궁을 지지하는 다른 인대는 자궁경부를 골반 외측벽에 연결하는 추기인대(cardinal ligament)와 자궁경부에서 천골 앞쪽으로 뒤쪽으로 연장되는 자궁천골인대(uterosacral ligament)입니다. 난소는 난소 인대(자궁 방향), 난소 현수 인대(골반 벽 방향) 및 중간 난소(넓은 인대 방향)에 의해 제자리에 고정됩니다.

대부분의 다른 내장과 마찬가지로 자궁은 감각 신경 섬유뿐만 아니라 교감 및 부교감 신경 섬유에 의해 자극을 받습니다. 하복부신경총(inferior hypogastric plexus)에서 기원하는 섬유인 자궁질신경총(uterovaginal plexus)에 의해 신경지배됩니다. 하부 하복부 신경총은 직장, 자궁경부 및 방광의 양쪽에 각각 절반씩 짝을 이루고 있으며 교감 및 부교감 신경 섬유로 구성됩니다. 자궁체부로부터의 통증은 교감신경을 타고 흐르는 것으로 여겨진다. 자궁에 공급하는 구심성 신경은 T10 - T12 및 L1에서 발생합니다.

나팔관은 또한 난소 신경총뿐만 아니라 자궁 질 신경총에 의해 자극을 받습니다. 난소는 10번째 갈비사이 신경에서 구심성 공급을 받습니다.

태아 및 태반 적출 후 자궁 절제술을 닫습니다. 가능하면 제자리에서 자궁을 닫는 것이 좋습니다. 자궁은 단층의 연속 폐쇄로 닫힙니다. Marcain은 때때로 근막이 연속 봉합사로 폐쇄된 후 근막하 투여됩니다. 마지막으로 피하 봉합사로 피부를 봉합합니다.

마취 후 치료실(PACU)에서 환자는 현재 경구용 아세트아미노펜 1g, 이부프로펜 400mg으로 구성된 복합 진통 요법을 시행받습니다. 및 모르핀 10 mg. 경구 모르핀 10mg의 추가는 국제 표준이 아니지만 지금까지 현지에서 합의되었습니다.

뉴질랜드 대학 병원의 조사자 연구 그룹은 연구 문제의 양을 정의하기 위해 이 환자 그룹에 대해 철저한 후향적 1년 조사를 수행했습니다. 전자 마취 파일, PACU 파일 및 병동 파일을 세심하게 검토했습니다. 설문 조사에서 수술 후 첫 24시간 동안 35.7±25.0의 누적 모르핀 소비가 나타났습니다. CS 환자의 경구 모르핀 등가물 mg. 이 용량은 위에서 설명한 표준화된 복합 요법과 관련하여 평가되어야 합니다.

마취과 의사는 경막 외 카테터 또는 오래 지속되는 오피오이드를 예상되거나 명백한 중등도에서 중증의 통증에 대한 수술 후 통증 관리의 기초로 주로 사용했습니다. 경막외 봉쇄는 일부 환자에게 금기일 수 있으며 방광 마비, 하지 마비, 저혈압 등을 유발할 수 있습니다. 또한, 경막 외 기술은 적용 및 모니터링 요구 사항에서 노동 집약적입니다. 따라서 지속적인 경막 외 봉쇄는 우리 병원의 산부인과 의사에게 관심의 대상이 아닙니다. 따라서 최근까지 처방전 없이 구입할 수 있는 약이 충분하지 않은 경우 아편유사제가 유일한 통증 치료제였습니다. 이는 수술 후 메스꺼움 및 구토(PONV), 가려움증, 피로, 변비, 착란, 호흡 억제 및 가동 지연을 포함하는 모르핀의 잘 알려진 부작용으로 인해 환자에게 문제를 야기합니다. 이러한 부작용은 산모와 모유를 먹은 신생아에게 좋지 않습니다. 이러한 부작용은 모두 잘 알려져 있으며 국제적으로 여러 마취 협회(ESA, ASA, ESRA, ASRA)는 일상적인 임상 실습에서 구현할 수 있는 실행 가능한 대안을 찾고 있습니다. 최소한의 부작용으로 효과적인 통증 완화를 보장합니다.

요약하면, 진보된 통증 감소 기술을 사용한 치료와 관련하여 잠재적으로 많은 긍정적인 이점이 있을 수 있습니다. 수술 후 수술 합병증은 수술 후 통증을 경험하는 환자에서 더 자주 발생하며, 수술 후 즉각적인 통증 인식을 줄이는 것 외에도 총 모르핀 소비를 줄이고 급성 통증의 더 나은 치료를 통해 만성 통증의 발병을 줄일 수 있는 가능성을 매우 흥미롭게 생각합니다. 우리 연구에서 환자들에게 유망합니다.

CS 후 수술 후 통증을 피하거나 줄이기 위해 수많은 국소 마취 기술이 시도되었습니다. 영국과 다른 곳에서는 복합 척추 경막외(CSE)가 사용되지만 시간과 기술이 많이 요구되고 척추를 위에 놓고 경막외 검사를 받을 가능성이 부족하기 때문에 이 기술은 근거를 얻지 못했습니다. 덴마크에서. USG(ultrasonic-guided) 또는 'blind' transversus abdominis plane(TAP) 블록은 여러 연구에서 조사되었지만 결과는 다양합니다. 따라서 이 기술은 질랜드 대학 병원에서 CS를 위한 표준 마취 요법으로 구현하기 위해 고려되지 않았습니다. 2015년 CS를 받는 환자를 대상으로 한 위약 대조 시험에서 Blanco et al. 블랑코 박사 버전의 초음파 유도(USG) 요방형근(QL) 블록으로 치료한 활성 그룹에서 상당히 낮은 수술 후 오피오이드 소비와 낮은 통증 점수를 발견했습니다. QLB라는 이름은 원래 블라인드 및 랜드마크 기반의 USG 버전과 매우 유사합니다. 탭 블록. 그러나 블랑코 박사의 QLB 블록이 작동하는 정확한 메커니즘은 아직 명확하지 않습니다. 조사관은 이제 USG 말초 신경 차단(PNB)을 활용하여 수술 전후 통증 관리를 개선할 수 있는 기술적 능력을 갖게 되었습니다. 뉴질랜드 병원에서 우리는 블랑코 박사와 함께 또 다른 소위 QL 차단 기술을 설명했습니다. 우리는 이 기술을 경근 QL(TQL) 블록이라고 부릅니다. TQL 블록이 작동하는 메커니즘은 주요 시체 연구에서 방금 입증되었습니다. (출판 Anesth Analg) USG PNB는 지난 10년간 급속도로 발전해 온 철저한 해부학적 지식과 실시간 초음파 영상을 기반으로 한 기법을 적용하고 있다. 뉴질랜드 대학 병원 마취과에서 우리 연구 그룹은 이 특정 관심 분야에서 스칸디나비아의 선두 주자 중 하나입니다. 우리는 이 통증 치료 기술이 임상적으로 지시되는 모든 곳에서 일상적인 진료에서 사용하기를 원합니다. 연구 그룹은 Jens Børglum 박사 부교수가 이끌고 있으며 2007년부터 이 개발에 깊이 관여했습니다.

복부 수술과 관련하여 Jens Børglum과 그의 이전 연구 그룹은 USG 양측 BD-TAP(dual transversus abdominis plane) 블록, USG ilioinguinal/iliohypogastric 신경 블록의 효과를 설명하고 평가한 연구에 참여했으며, 최근에는 USG TQL 블록.

특히 USG TQL 블록과 그 응용 프로그램에 관한 3개의 기사가 최근 우리 그룹에서만 발표되었으며, 이 특정 블록의 개발에 대한 관심과 초점이 ​​증가하고 있으며 블록에 대한 미래 지식과 함께 잠재적인 능력을 보여줍니다.

뉴질랜드 대학 병원에서는 USG TQL 봉쇄의 겉보기에 매우 유망한 진통 효능에 관한 여러 연구 프로젝트가 계획되어 있으며 이미 진행 중입니다. 마취과는 이미 신장암(신절제술) 및 큰 골반 결석(경피적 신장절개술, PNL) 수술을 받은 환자의 TQL 차단 및 통증 관리에 관해 비뇨기과와 협력하여 박사 연구를 수행하고 있습니다. USG TQL 블록은 위에서 언급한 후복막 공간 수술 환자에 관한 소규모 파일럿 연구에서 설득력 있는 결과를 보여주었고, 그 결과 통증 점수가 매우 낮았고 수술 후 최대 24시간 동안 아편유사제가 필요하지 않았습니다.

우리의 다른 파일럿 연구에서 USG TQL 블록은 양측 구조 블록으로 관리되는 탁월한 통증 완화 효과를 보여주었습니다. 즉, 복강경 자궁 절제술 및 기타 부인과 절차 및 CS 후 수술 후.

TQL 블록은 차단할 측면의 옆구리가 위로 향한 상태에서 환자가 옆으로 누운 상태에서 적용됩니다. 초음파 변환기는 장골능 바로 위의 후방 겨드랑이 선에서 가로 위치에 배치되고 QL 및 대요근(PM) 근육과 척추 L3 또는 L4의 가로돌기를 시각화하도록 조정됩니다. 바늘은 이후 변환기의 후측방 끝에 삽입되고 평면으로 전진합니다. 그런 다음 바늘 끝이 QL 근육의 매몰 근막을 관통할 때까지 바늘을 QL 근육을 통해 전진시킵니다. 그런 다음 국부 마취제가 계면면에 주사되지만 횡근막(TF)의 후방/표면 및 QL과 PM 근육 사이에 주사됩니다. 올바른 적용의 확인은 초음파 이미지에서 두 개의 근육이 벌어지는 것을 볼 때 시각화될 수 있습니다. QL의 전방-내측 표면과 PM의 전방-외측 표면을 덮는 TF는 횡경막 수준에서 두 층으로 나뉩니다. 한 층은 하부 횡격막 근막과 연결되어 있고 다른 층은 횡격막의 아치형 인대 뒤에 계속되어 내흉근막이 됩니다. 이것이 국소 마취제의 요추 적용이 흉곽 내의 신경 차단을 용이하게 할 수 있는 이유입니다. 주사액은 이제 흉부 척추주위 공간과 교감신경 줄기에 있는 분절 신경의 복부 가지와 매우 근접해 있습니다.

앞서 언급한 바와 같이 우리는 2015년 12월 인스브루크에서 우리 그룹이 수행한 사체 연구의 미공개 데이터를 가지고 있습니다. 결과는 TQL 블록과 함께 인젝테이트의 매우 유리한 확산을 보여줍니다. 이 연구에서 주입된 염료는 흉부 척추주위 공간에서 T9까지 흉추 신경의 복부 가지를 착색하기 위해 퍼질 뿐만 아니라; 주사액은 또한 흉부 교감 신경 줄기를 채색하기 위해 퍼집니다. 복강내 장기에서 발생하는 내장통증은 중추신경계로 들어가기 전에 흉부 교감신경간에서 정확히 합류하기 위해 다른 신경을 통해 이동한다. 따라서 이것은 TQL 블록이 자궁 표면의 절개 및 파열로 인한 통증뿐만 아니라 자궁 자체 및 인접한 복강 내 장기 및 구조에서 영향을 받는 통증을 치료하는 데 사용될 수 있음을 나타내는 것으로 보입니다. CS를 받는 환자. 사체 연구는 또한 요추 교감 신경 줄기와 요추 신경총이 주입된 염료에 의해 영향을 받지 않는 것으로 나타났습니다. 이러한 결과는 보행 또는 요추 교감신경 절제술의 영향이 최소화되거나 전혀 없음을 의미하는 것 같습니다. 즉, 경막 외 기술에서 종종 관찰할 수 있는 저혈압 또는 방광 기능 장애가 없습니다. 파일럿 연구의 임상 경험과 일치하는 두 가지 발견.

조사관은 선택적 CS를 받는 환자를 위해 USG TQL을 사용하여 증거 기반 연구를 수행하기를 원합니다. 우리의 가설은 USG TQL 블록이 양측으로 투여되고 CS 환자(척추 마취가 여전히 명백함)를 위해 PACU에서 수술 후 적용되면 수술 후 처음 24시간 동안 수술 후 모르핀 소비를 50%까지 줄일 수 있다는 것입니다. 이미 마취되지 않았을 때 환자에게 불편함이 거의 없는 블록으로 간주되지만 환자가 우리의 관심 영역에서 여전히 마취되어 있거나 적어도 여전히 척추 마취에서 다소 둔감할 때 더욱 그렇습니다.

CS가 예정된 모든 환자는 포함 및 제외 기준에 따라 선별됩니다. 적합한 후보자는 수술 전에 시험에 참여하고 싶은지 여부를 묻습니다. 그렇다면 선택적 CS 수술 후 환자는 활성 LA 또는 위약에 무작위 방식으로 할당된 블록을 받게 됩니다. 블록은 마취과의 훈련되고 숙련된 의사가 표준 수술 후 모니터링 하에 수행합니다. 활성 치료는 각 면에 0.375% 로피바카인 30mL를 사용하는 양측 TQL 블록이 될 것이며, 위약 그룹은 정확히 같은 방식으로 적용되는 동일한 양의 식염수를 받게 됩니다. 환자는 모두 아세트아미노펜 1g, 이부프로펜 400mg / 셀레브라 100mg으로 구성된 동일한 수술 후 진통 요법을 받게 되며, 후자는 마취과 의사와 산부인과 의사가 혈액 손실이 더 큰 것으로 평가하고 IV 모르핀 환자 조절 진통제(PCA)를 투여합니다. ) - 펌프. 허용되는 최대 권장 용량 미만으로 국소 마취제의 공동 투여를 유지하기 위해 외과의는 국소 마취 침투를 수행하지 않습니다. 오피오이드 소비와 관련하여 수술 후 이곳에 도착하면 PACU에 모르핀 10mg을 투여하는 것이 현지 지침의 일부였습니다. 이것은 또한 이 연구에 등록된 환자와 관련하여 철회되지만 대신 환자 자신이 PCA 펌프를 활성화하여 오피오이드 치료를 관리하게 됩니다.