Bloc de quadratus lumborum transmusculaire guidé par ultrasons pour césarienne élective.

Chaque année, deux cent vingt patientes subissent une césarienne (CS) élective au département de chirurgie obstétricale et gynécologique de l'hôpital universitaire de Zealand. La grande majorité de ces patients subissent l'intervention chirurgicale sous anesthésie rachidienne (sous-arachnoïdienne) avec de la bupivacaïne avec l'additif Sufentanil.

Il existe de nombreuses façons de pratiquer une césarienne. Les techniques peuvent varier, en fonction du type d'incision cutanée, de la manière dont la paroi abdominale est disséquée, de la manière dont l'incision utérine est pratiquée et enfin dans quelles couches sont fermées après la procédure.

Deux incisions cutanées transversales courantes sont l'incision de Pfannenstiels et l'incision de Joel-Cohen. L'incision de Pfannenstiels est pratiquée à 2 à 3 cm en céphalée de l'os pubien, légèrement incurvée de sorte que la partie médiane de l'incision se trouve dans la zone rasée des poils pubiens. L'incision de Joel-Cohen est placée à 3 cm caudad de la ligne intercristalline antérieure ; c'est-à-dire légèrement plus céphalique que l'incision de Pfannenstiels.

Si l'incision de Pfannenstiels est utilisée, la couche sous-cutanée, le fascia et le péritoine pariétal sont généralement disséqués nettement, alors qu'avec l'incision de Joel-Cohen, la couche sous-cutanée n'est incisée que médialement, suivie d'une séparation manuelle du tissu latéral. Le fascia et le péritoine sont disséqués sans ménagement.

Au Zealand University Hospital, l'incision cutanée utilisée pour les césariennes électives est l'incision Joel-Cohen. Une incision droite et transversale de 12 cm de long est pratiquée à travers la couche cutanée comme décrit ci-dessus. La couche sous-cutanée est incisée uniquement dans la zone la plus médiale, à travers laquelle deux petites incisions sont pratiquées de chaque côté de la ligne médiane du fascia. Ces incisions dans le fascia sont ensuite prolongées latéralement avec un ciseau. La ligne blanche et le péritoine pariétal sont ouverts brutalement avec les doigts. Enfin, toutes les couches de la paroi abdominale sont écartées aux angles des incisions, ouvrant l'incision latéralement.

L'innervation sensorielle de la paroi abdominale sous l'ombilic se compose des branches cutanées antérieures du 11e nerf intercostal, du nerf sous-costal (T12), du nerf iliohypogastrique (T12, L1) et du nerf ilio-inguinal (L1).

À partir de l'espace intercostal, le 11e nerf intercostal passe derrière le cartilage costal et pénètre dans le plan neurovasculaire entre les muscles oblique interne et transverse de l'abdomen. Juste en dehors du muscle droit de l'abdomen, le nerf perfore la gaine dorsale du muscle droit et continue à travers le muscle droit pour se terminer par une branche cutanée antérieure de la paroi abdominale juste en dessous de l'ombilic. Le nerf sous-costal passe sous le ligament arqué latéral, passe devant le muscle carré des lombes puis perfore le muscle transverse de l'abdomen pour entrer dans le plan neurovasculaire. Ici, le nerf sous-costal se divise en une branche antérieure et une branche latérale, où la branche antérieure innerve la peau dans l'hypogastre. Le nerf iliohypogastrique émerge du bord latéral du muscle grand psoas et passe devant le muscle quadratus lumborum derrière le rein. Le nerf perfore le muscle transverse de l'abdomen près de la crête iliaque et pénètre dans le plan neurovasculaire entre le muscle transverse de l'abdomen et le muscle oblique interne où il se divise en une branche cutanée latérale et antérieure. La branche latérale innerve la peau de la région fessière, tandis que la branche antérieure perfore le muscle oblique interne, s'étend entre le muscle oblique interne et externe jusqu'à ce qu'elle perfore le muscle oblique externe à 2-3 cm crânien de l'anneau inguinal sous-cutané et se termine par un branche cutanée antérieure à la peau de la région hypogastrique. Le nerf ilio-inguinal suit initialement le nerf ilio-hypogastrique, juste en dessous de celui-ci, et communiquant parfois avec lui dans un nerf commun. Après avoir perforé le muscle oblique interne, il traverse l'anneau inguinal superficiel et innerve la peau du mont du pubis, des grandes lèvres et de la partie supérieure et médiale de la cuisse.

Le péritoine pariétal tapisse la cavité abdominale et est innervé par les mêmes nerfs rachidiens que sa région correspondante de la paroi abdominale.

Lorsque l'entrée dans la cavité abdominale est réalisée, une incision dans le péritoine recouvrant la vessie est pratiquée. Une incision transversale superficielle est pratiquée sur la ligne médiane du segment inférieur de l'utérus. Le reste des couches musculaires est disséqué brutalement avec un pois jusqu'à l'entrée dans la cavité utérine où après l'incision est élargie latéralement en tirant dans la direction céphalocaudale. Le nourrisson est mis au monde et le placenta retiré.

Le péritoine viscéral recouvre l'utérus en avant et en arrière. Comme le péritoine pariétal, il reçoit la même innervation nerveuse afférente que l'organe qu'il recouvre. De chaque côté de l'utérus, les deux feuillets péritonéaux se rejoignent et forment le ligament large. Les trompes de Fallope courent entre les deux feuillets dans le bord libre de ce ligament, là où le péritoine se replie. De chaque côté des trompes de Fallope, le ligament rond de l'utérus et le ligament ovarien naissent respectivement en avant et en arrière. Les autres ligaments qui soutiennent l'utérus sont le ligament cardinal qui attache le col de l'utérus à la paroi pelvienne latérale et le ligament utéro-sacré qui s'étend vers l'arrière du col de l'utérus à l'avant du sacrum. Les ovaires sont maintenus en place par le ligament ovarien (à l'utérus), le ligament suspenseur de l'ovaire (à la paroi pelvienne) et le mésovarium (au ligament large).

Comme la plupart des autres viscères, l'utérus est innervé par des fibres sympathiques et parasympathiques, ainsi que par des fibres nerveuses sensorielles. Il est innervé par le plexus utéro-vaginal, dont les fibres proviennent du plexus hypogastrique inférieur. Le plexus hypogastrique inférieur est apparié, avec chaque moitié de chaque côté du rectum, du col de l'utérus et de la vessie et se compose de fibres sympathiques et parasympathiques. La douleur du corps de l'utérus est considérée comme fonctionnant avec les nerfs sympathiques. Les nerfs afférents alimentant l'utérus proviennent de T10 - T12 et L1.

Les trompes de Fallope sont également innervées par le plexus utéro-vaginal, ainsi que le plexus ovarien. Les ovaires sont alimentés par le 10e nerf intercostal.

Après extraction fœtale et placentaire, l'utérotomie est fermée. Dans la mesure du possible, il est recommandé de fermer l'utérus in situ. L'utérus est fermé par une fermeture continue monocouche. Marcain est parfois administré par voie sous-fasciale, après quoi le fascia est fermé par une suture continue. Enfin, la peau est fermée par une suture intracutanée.

Dans l'unité de soins post-anesthésiques (USPA), les patients reçoivent le régime d'analgésie multimodale actuellement composé d'acétaminophène oral 1g, d'ibuprofène 400 mg. et Morphine 10 mg. L'ajout de 10 mg de morphine par voie orale n'est pas une norme internationale mais a jusqu'à présent fait l'objet d'un accord local.

Le groupe de recherche de l'investigateur à l'hôpital universitaire de Zealand a mené une enquête rétrospective approfondie d'un an pour ce groupe de patients afin de définir la quantité du problème de recherche. Les dossiers électroniques d'anesthésie, les dossiers de la PACU et les dossiers de service ont été méticuleusement examinés. L'enquête a révélé des consommations cumulées de morphine dans les 24 premières heures postopératoires de 35,7±25,0 mg d'équivalents de morphine orale chez les patients atteints de CS. Cette posologie doit être évaluée par rapport au schéma multimodal standardisé décrit ci-dessus.

Les anesthésistes ont principalement utilisé des cathéters périduraux ou des opioïdes de longue durée comme base pour la gestion de la douleur postopératoire de la douleur modérée à sévère attendue ou manifeste. Un blocage péridural peut être contre-indiqué chez certains patients et peut entraîner une paralysie de la vessie, une paralysie des membres inférieurs, une hypotension, etc. De plus, la technique épidurale demande beaucoup de main-d'œuvre dans son application ainsi que dans ses exigences de surveillance. Ainsi, le blocus péridural continu n'est pas une possibilité d'intérêt pour les gynécologues et obstétriciens de notre hôpital. Par conséquent, jusqu'à récemment, les opioïdes étaient le seul traitement de la douleur, lorsque les médicaments en vente libre ne suffisaient pas. Cela pose un problème pour les patients en raison des effets indésirables bien connus de la morphine, notamment les nausées et vomissements postopératoires (NVPO), les démangeaisons, la fatigue, la constipation, la confusion, la dépression respiratoire et le retard de mobilisation. Ces effets indésirables sont néfastes pour les nouvelles mères ainsi que pour les nouveau-nés allaités. Tous ces effets indésirables sont bien connus et, à l'échelle internationale, plusieurs associations d'anesthésie (ESA, ASA, ESRA, ASRA) recherchent des alternatives viables pouvant être mises en œuvre dans la pratique clinique quotidienne - des alternatives axées principalement sur le bien-être du patient s'efforçant pour assurer un soulagement efficace de la douleur avec un minimum d'effets indésirables.

En résumé, il pourrait y avoir de nombreux avantages potentiellement positifs liés au traitement avec des techniques avancées de réduction de la douleur. Les complications postopératoires à la chirurgie sont plus fréquentes chez les patients souffrant de douleur postopératoire, et en plus de réduire la perception immédiate de la douleur postopératoire, nous considérons la réduction de la consommation totale de morphine et le potentiel de réduction du développement de la douleur chronique par un meilleur traitement de la douleur aiguë, comme très intéressant et prometteur pour les patients de notre étude.

Pour éviter ou réduire les douleurs postopératoires après césarienne, de nombreuses techniques d'anesthésie régionale ont été essayées. Au Royaume-Uni et ailleurs, la péridurale rachidienne combinée (CSE) est utilisée, mais en raison des exigences élevées en matière de temps et de compétences techniques, et du manque de potentiel pour tester la péridurale avec la colonne vertébrale sur le dessus, cette technique n'a jamais gagné du terrain. au Danemark. Le bloc échoguidé (USG) ou «aveugle» dans le plan transversus de l'abdomen (TAP) a été étudié dans plusieurs études, mais avec des résultats variables. Ainsi, cette technique n'a pas été envisagée pour la mise en œuvre dans le régime d'anesthésie standard pour CS à l'hôpital universitaire de Zealand. Dans un essai contrôlé par placebo en 2015 avec des patients subissant une césarienne, Blanco et al. ont constaté une consommation d'opioïdes postopératoires significativement plus faible et des scores de douleur plus faibles dans le groupe actif traité avec la version du Dr Blanco d'un bloc quadratus lumborum (QL) guidé par échographie (USG) - nommé QLB qui ressemble beaucoup à une version USG de l'original aveugle et basé sur des repères Bloc TAP. Cependant, le mécanisme exact par lequel fonctionne le bloc QLB du Dr Blanco n'est toujours pas clair. Les chercheurs ont maintenant la capacité technique d'améliorer la gestion de la douleur périopératoire en tirant parti des blocs nerveux périphériques USG (PNB). A l'hôpital de Zealand, nous avons conjointement avec le Dr Blanco décrit une autre technique dite de bloc QL. Nous appelons cette technique le bloc QL transmusculaire (TQL). Le mécanisme par lequel le bloc TQL fonctionne vient d'être prouvé dans une importante étude cadavérique. (soumis pour publication Anesth Analg) Les PNB USG sont appliqués à l'aide d'une technique basée sur une connaissance anatomique approfondie et des images échographiques en temps réel qui ont évolué rapidement au cours des 10 dernières années. Au département d'anesthésiologie de l'hôpital universitaire de Zealand, notre groupe de recherche est parmi les leaders en Scandinavie dans ce domaine d'intérêt spécifique. Nous souhaitons généraliser l'utilisation de cette technique de traitement de la douleur dans la pratique quotidienne partout où elle est cliniquement indiquée. Le groupe de recherche est dirigé par le professeur agrégé Jens Børglum, PhD, et il a été profondément impliqué dans ce développement depuis 2007.

En ce qui concerne la chirurgie abdominale, Jens Børglum et son groupe de recherche précédent ont été impliqués dans des recherches qui ont décrit et évalué l'efficacité des blocs bilatéraux du plan transversal de l'abdomen (BD-TAP) USG, des blocs nerveux ilio-inguinaux / iliohypogastriques USG et, plus récemment, des les blocs USG TQL.

Trois articles concernant spécifiquement le bloc USG TQL et son application ont récemment été publiés par notre seul groupe, montrant l'intérêt croissant et l'accent mis sur le développement de ce bloc particulier et les capacités potentielles avec la connaissance future du bloc.

Au Zealand University Hospital, plusieurs projets de recherche concernant l'efficacité analgésique apparemment très prometteuse du blocus USG TQL sont prévus et déjà en cours. Le service d'anesthésiologie mène déjà une thèse en collaboration avec le service d'urologie concernant le bloc TQL et la prise en charge de la douleur chez les patients opérés d'un cancer du rein (néphrectomie) et de gros calculs pelviens (néphrolithotomie percutanée, PNL). Le bloc USG TQL a montré des résultats convaincants dans une petite étude pilote, concernant les patients susmentionnés opérés dans l'espace rétropéritonéal, entraînant des scores de douleur très faibles et une période sans besoin d'opioïdes jusqu'à 24 heures après l'opération.

Dans nos autres études pilotes, le bloc USG TQL a montré un excellent effet analgésique administré en bloc de secours bilatéral ; c'est-à-dire en postopératoire après une hystérectomie laparoscopique et d'autres procédures gynécologiques ainsi qu'une césarienne.

Le bloc TQL est appliqué avec le patient en position latérale, le flanc du côté à bloquer tourné vers le haut. Le transducteur échographique est placé en position transversale au niveau de la ligne axillaire postérieure, juste au-dessus de la crête iliaque, et ajusté pour visualiser les muscles QL et psoas major (PM) et l'apophyse transverse des vertèbres L3 ou L4. L'aiguille est ensuite insérée à l'extrémité postérolatérale du transducteur et avancée dans le plan. L'aiguille est ensuite avancée à travers le muscle QL jusqu'à ce que la pointe de l'aiguille pénètre dans le fascia d'investissement du muscle QL. L'anesthésique local est ensuite injecté dans le plan interfascial, mais postérieur/superficiel au fascia transversalis (TF) et entre les muscles QL et PM. La confirmation de l'application correcte peut ensuite être visualisée lorsque les deux muscles s'écartent sur l'image échographique. Le TF, qui recouvre la face antéro-médiale du QL et la face antéro-latérale du PM, se scinde en deux couches au niveau du diaphragme. Une couche est continue avec le fascia diaphragmatique inférieur et l'autre continue derrière les ligaments arqués du diaphragme pour être le fascia endothoracique. C'est pourquoi l'application lombaire d'anesthésique local peut faciliter un blocage des nerfs à l'intérieur de la cage thoracique. L'injectat sera maintenant à proximité des branches ventrales des nerfs segmentaires dans l'espace paravertébral thoracique et le tronc sympathique.

Comme mentionné précédemment, nous avons encore des données non publiées d'une étude cadavérique à Innsbruck, décembre 2015, menée par notre propre groupe. Les résultats montrent une diffusion très favorable de l'injectat avec le bloc TQL. Non seulement le colorant injecté dans cette étude s'est propagé pour colorer les branches ventrales des nerfs spinaux thoraciques jusqu'à T9 dans l'espace paravertébral thoracique ; l'injectat s'est également propagé pour colorer le tronc sympathique thoracique. La douleur viscérale issue des organes intrapéritonéaux transite par différents nerfs pour rejoindre exactement le tronc sympathique thoracique avant d'entrer dans le système nerveux central. Ainsi, cela semble indiquer que le bloc TQL peut être utilisé pour traiter non seulement la douleur des incisions et des déchirures superficielles de l'utérus, mais également la douleur de l'utérus lui-même et des organes et structures intrapéritonéaux adjacents, qui est affectée dans patients subissant une césarienne. L'étude cadavérique a également montré que le tronc sympathique lombaire et le plexus lombaire n'étaient pas affectés par le colorant injecté. Ces résultats semblent impliquer qu'il y aurait peu ou pas d'affection de la marche ou de la sympathectomie lombaire ; c'est-à-dire pas d'hypotension ou de dysfonction vésicale comme on peut souvent l'observer avec la technique péridurale. Les deux résultats coïncident avec nos expériences cliniques de nos études pilotes.

Les chercheurs veulent effectuer des recherches fondées sur des preuves en utilisant l'USG TQL pour les patients subissant une césarienne élective. Notre hypothèse est que le bloc USG TQL administré bilatéralement et appliqué en postopératoire en salle de réveil pour les patients CS (avec la rachianesthésie toujours manifeste) peut réduire la consommation de morphine postopératoire de 50 % au cours des 24 premières heures postopératoires. Il est considéré comme un bloc très peu inconfortable pour le patient, lorsqu'il n'est pas déjà anesthésié, mais plus encore, lorsque le patient est encore anesthésié dans notre zone d'intérêt, ou du moins encore quelque peu désensibilisé de la rachianesthésie.

Tous les patients programmés pour une césarienne seront dépistés selon les critères d'inclusion et d'exclusion. Les candidats appropriés seront invités avant la chirurgie, s'ils veulent participer à l'essai. Si c'est le cas, après une chirurgie CS élective, le patient recevra le bloc, attribué de manière aléatoire à l'AL actif ou au placebo. Le bloc sera réalisé sous surveillance postopératoire standard par un médecin formé et compétent du service d'anesthésie. Le traitement actif sera un bloc TQL bilatéral avec 30 ml de ropivacaïne à 0,375 % de chaque côté, tandis que le groupe placebo recevra le même volume de solution saline, appliqué exactement de la même manière. Les patients recevront tous le même schéma d'analgésie post-chirurgicale, consistant en 1 g d'acétaminophène, 400 mg d'ibuprofène / 100 mg de Celebra, ce dernier avec une perte de sang plus importante évaluée par l'anesthésiste et l'obstétricien, et une analgésie contrôlée par le patient à la morphine IV (PCA ) - pompe. Afin de maintenir l'administration groupée d'anesthésiques locaux en dessous de la dose maximale recommandée acceptée, l'infiltration d'anesthésique local ne sera pas effectuée par le chirurgien. En ce qui concerne la consommation d'opioïdes, il a fait partie d'une instruction locale de recevoir 10 mg de morphine dans la salle de réveil à l'arrivée ici après la chirurgie. Ceci est également retiré concernant les patients inclus dans cette étude, mais c'est plutôt la patiente elle-même qui gèrera le traitement opioïde par activation de la pompe PCA.