Ultralydsstyret transmuskulær Quadratus Lumborum-blok til elektivt kejsersnit.

Hvert år gennemgår 220 patienter elektivt kejsersnit (CS) på obstetrisk og gynækologisk afdeling på Sjællands Universitetshospital. Langt de fleste af disse patienter gennemgår det kirurgiske indgreb under spinal (subaraknoidal) anæstesi med Bupivacaine med tilsætningsstoffet Sufentanil.

Der er mange måder at udføre et kejsersnit på. Teknikkerne kan variere, hvad angår typen af ​​hudsnit, hvordan bugvæggen dissekeres, hvordan livmodersnittet laves, og endelig i hvilke lag der lukkes efter indgrebet.

To almindelige tværgående hudsnit er Pfannenstiels-snittet og Joel-Cohen-snittet. Pfannenstiels snittet er lavet 2 til 3 cm cephalad til skambenet, let buet, så midterdelen af ​​snittet er inden for det barberede område af kønsbehåringen. Joel-Cohen-snittet placeres 3 cm caudad til den forreste interkristale linje; altså lidt mere cephalad end Pfannenstiels-snittet.

Hvis Pfannenstiels snittet udnyttes, dissekeres det subkutane lag, fascia og parietal peritoneum normalt skarpt, hvorimod det subkutane lag ved Joel-Cohen snittet kun skæres medialt, efterfulgt af en manuel adskillelse af det laterale væv. Fascien og bughinden dissekeres stumpt.

På Sjællands Universitetshospital er det hudsnit, der bruges til elektive kejsersnit, Joel-Cohen-snittet. Et lige, tværgående, 12 cm langt snit laves gennem det kutane lag som beskrevet ovenfor. Det subkutane lag skæres kun ind i det mest mediale område, hvorigennem der laves to små indsnit på hver side af fasciaens midtlinje. Disse snit i fascien forlænges derefter lateralt med en saks. Linea alba og parietal peritoneum åbnes stumpt med fingrene. Til sidst trækkes alle lag af bugvæggen fra hinanden i vinklerne af snittene, hvorved snittet åbnes lateralt.

Den sensoriske nerveforsyning til bugvæggen under navlen består af den forreste kutane rami af den 11. interkostale nerve, den subkostale nerve (T12), den iliohypogastriske nerve (T12, L1) og den ilioinguinale nerve (L1).

Fra det interkostale rum løber den 11. interkostale nerve bag ved kystbrusken og går ind i det neurovaskulære plan mellem de indre skrå- og de tværgående abdominismuskler. Lige lateralt for rectus abdominis musklen perforerer nerven den dorsale skede af rectus musklen og fortsætter gennem rectus musklen for at ende som en forreste kutan gren af ​​bugvæggen lige under navlen. Den subkostale nerve passerer under det laterale arcuate ligament, løber foran quadratus lumborum-musklen og perforerer derefter den tværgående abdominis-muskel for at komme ind i det neurovaskulære plan. Her deler den subkostale nerve sig i en anterior og en lateral gren, hvor den forreste gren innerverer huden i hypogastrium. Den iliohypogastriske nerve kommer ud fra den laterale grænse af psoas major-muskelen og løber foran quadratus lumborum-musklen bag nyren. Nerven perforerer den tværgående abdominismuskel nær hoftekammen og går ind i det neurovaskulære plan mellem den tværgående abdominis og den indre skrå muskel, hvor den deler sig i en lateral og en forreste kutangren. Sidegrenen innerverer glutealregionens hud, hvorimod den forreste gren perforerer den indre skråmuskel, løber mellem den indre og ydre skråmuskel, indtil den perforerer den ydre skråmuskel 2-3 cm kranielt i forhold til den subkutane lyskering og ender som en anterior kutan gren til huden i den hypogastriske region. Den ilioinguinale nerve følger til at begynde med den iliohypogastriske nerve, bare caudad til den, og nogle gange kommunikerer den med den i en fælles nerve. Efter perforering af den indre skrå muskel løber den gennem den overfladiske lyskering og innerverer huden over mons pubis, skamlæber og den øvre og mediale del af låret.

Den parietale peritoneum beklæder bughulen og er innerveret af de samme spinalnerver som dens tilsvarende region af bugvæggen.

Når der er opnået adgang til bughulen, laves et snit i bughinden, der dækker blæren. Et overfladisk, tværgående snit laves i midterlinjen af ​​det nedre livmodersegment. Resten af ​​muskellagene dissekeres stumpt med en pean, indtil de kommer ind i livmoderhulen, hvorefter snittet udvides lateralt ved at trække i cephalocaudal retning. Spædbarnet fødes og moderkagen fjernes.

Den viscerale peritoneum dækker livmoderen fortil og bagtil. Ligesom den parietale peritoneum modtager den den samme afferente nerveinnervation som det organ, den dækker. På hver side af livmoderen mødes de to peritoneale ark og udgør det brede ledbånd. Æggelederne løber mellem de to plader i den frie kant af dette ledbånd, hvor bughinden folder. På hver side af æggelederne opstår livmoderens runde ligament og ovariebåndet henholdsvis anteriort og posteriort. Andre ledbånd, der understøtter livmoderen, er kardinalbåndet, der fastgør livmoderhalsen til bækkenvæggen, og det uterosakrale ledbånd, der strækker sig bagud fra livmoderhalsen til forsiden af ​​korsbenet. Æggestokkene holdes på plads af ovariebåndet (til livmoderen), ovariets ophængende ledbånd (til bækkenvæggen) og mesovarium (til det brede ledbånd).

Som de fleste andre indvolde er livmoderen innerveret af sympatiske og parasympatiske fibre samt sensoriske nervefibre. Det er innerveret af uterovaginal plexus, hvilke fibre stammer fra den inferior hypogastriske plexus. Den inferior hypogastriske plexus er parret, med hver halvdel på hver side af endetarmen, livmoderhalsen og blæren og består af sympatiske såvel som parasympatiske fibre. Smerter fra livmoderens krop anses for at løbe med de sympatiske nerver. Afferente nerver, der forsyner livmoderen, opstår fra T10 - T12 og L1.

Æggelederne innerveres også af den uterovaginale plexus, såvel som ovarieplexus. Æggestokkene har deres afferente forsyning fra den 10. interkostale nerve.

Efter føtal og placenta ekstraktion lukkes livmoderen. Hvor det er muligt, anbefales det at lukke livmoderen in-situ. Livmoderen lukkes med en enkeltlags, kontinuerlig lukning. Marcain administreres undertiden subfascialt, hvorefter fascien lukkes med en kontinuerlig sutur. Til sidst lukkes huden med en intrakutan sutur.

I post-anæstesi-afdelingen (PACU) får patienterne det multimodale analgesi-regime, der i øjeblikket består af oral Acetaminophen 1g, Ibuprofen 400 mg. og Morfin 10 mg. Tilsætning af oral morfin 10 mg er ikke en international standard, men er indtil videre aftalt lokalt.

Investigatorens forskergruppe på Sjælland Universitetshospital har gennemført en grundig retrospektiv etårig undersøgelse for denne patientgruppe med henblik på at definere forskningsproblemets kvantitet. De elektroniske anæstesifiler, PACU-filer og afdelingsmapper blev grundigt gennemgået. Undersøgelsen afslørede et akkumuleret morfinforbrug i de første 24 postoperative timer på 35,7±25,0 mg orale morfinækvivalenter hos CS-patienter. Denne dosis bør evalueres i forhold til det standardiserede multimodale regime beskrevet ovenfor.

Anæstesilæger har primært brugt enten epiduralkatetre eller langvarige opioider som grundlag for den postoperative smertebehandling af forventede eller manifest moderate til svære smerter. En epidural blokade kan være kontraindiceret for nogle patienter og kan forårsage blærelammelse, lammelse af nedre ekstremiteter, hypotension osv. Epiduralteknikken er også arbejdskrævende i anvendelse såvel som i dens krav til overvågning. Den kontinuerlige epiduralblokade er således ikke en mulighed af interesse for gynækologerne og fødselslægerne på vores hospital. Derfor har opioider indtil for nylig været den eneste smertebehandling, hvor håndkøbsmedicin ikke er tilstrækkelig. Dette udgør et problem for patienterne på grund af de velkendte bivirkninger af morfin, herunder postoperativ kvalme og opkastning (PONV), kløe, træthed, forstoppelse, forvirring, respirationsdepression og forsinket mobilisering. Disse bivirkninger er dårlige for de nybagte mødre såvel som de ammede, nyfødte børn. Alle disse bivirkninger er velkendte, og internationalt søger flere anæstesiforeninger (ESA, ASA, ESRA, ASRA) efter levedygtige alternativer, der kan implementeres i den daglige kliniske praksis - alternativer med primært fokus på patientens velbefindende. for at sikre effektiv smertelindring med minimale bivirkninger.

Sammenfattende kan der være mange potentielt positive fordele forbundet med behandlingen med avancerede smertedæmpende teknikker. Postoperative komplikationer til operation er hyppigere hos patienter, der oplever postoperative smerter, og udover at reducere den umiddelbare postoperative smerteopfattelse, anser vi reduktion af det samlede morfinforbrug og potentialet for at reducere udvikling af kroniske smerter gennem bedre behandling af de akutte smerter, som meget interessant. og lovende for patienterne i vores undersøgelse.

For at undgå eller reducere postoperative smerter efter CS er adskillige regionale anæstesiteknikker blevet afprøvet. I Storbritannien og andre steder bruges den kombinerede spinal epidural (CSE), men på grund af høje krav til tid og tekniske færdigheder, og det er mangel på potentiale at få testet epiduralen med spinal på toppen, har denne teknik aldrig vundet indpas i Danmark. Den ultralydsstyrede (USG) eller 'blinde' transversus abdominis plane (TAP) blok er blevet undersøgt i flere undersøgelser, men med varierende resultater. Denne teknik har således ikke været overvejet til implementering i standardbedøvelsesregimet for CS på Sjællands Universitetshospital. I et placebokontrolleret forsøg i 2015 med patienter, der gennemgår CS, viste Blanco et al. fandt signifikant lavere postoperativt opioidforbrug og lavere smertescore i den aktive gruppe behandlet med Dr. Blancos version af en ultralydsstyret (USG) quadratus lumborum (QL) blok - kaldet QLB, som meget minder om en USG-version af den originale blinde og landemærket baseret. TAP blok. Den nøjagtige mekanisme, hvormed Dr. Blancos QLB-blok virker, er dog stadig ikke klar. Efterforskerne har nu den tekniske kapacitet til at forbedre perioperativ smertebehandling ved at drage fordel af USG perifere nerveblokke (PNB'er). På Sjælland sygehus har vi sammen med Dr. Blanco beskrevet en anden såkaldt QL blokeringsteknik. Vi kalder denne teknik for den transmuskulære QL (TQL) blok. Den mekanisme, hvorved TQL-blokken virker, er netop blevet bevist i en større dødsundersøgelse. (indsendt til offentliggørelse Anesth Analg) USG PNB'er anvendes ved hjælp af en teknik baseret på en grundig anatomisk viden og real-time ultralydsbilleder, der har udviklet sig hurtigt i løbet af de sidste 10 år. På Anæstesiologisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital, er vores forskningsgruppe blandt de førende i Skandinavien inden for dette specifikke interessefelt. Vi ønsker at gøre brug af denne smertebehandlingsteknik i hverdagen, hvor end det er klinisk indiceret. Forskergruppen ledes af lektor Jens Børglum, ph.d., og han har siden 2007 været dybt involveret i denne udvikling.

I relation til abdominal kirurgi har Jens Børglum og hans tidligere forskergruppe været involveret i forskning, der har beskrevet og evalueret effektiviteten af ​​USG bilaterale dual transversus abdominis plane (BD-TAP) blokke, USG ilioinguinal / iliohypogastriske nerveblokke og, for nylig, USG TQL-blokkene.

Tre artikler om specifikt USG TQL-blokken og dens anvendelse er for nylig blevet offentliggjort fra vores gruppe alene, som viser den stigende interesse og fokus på udviklingen af ​​denne særlige blok og de potentielle evner med den fremtidige viden om blokken.

På Sjællands Universitetshospital er der planlagt flere forskningsprojekter vedrørende den tilsyneladende meget lovende smertestillende effekt af USG TQL-blokaden og allerede i gang. Anæstesiologisk Afdeling gennemfører allerede i samarbejde med Urologisk Afdeling et ph.d.-studie vedrørende TQL-blokken og smertebehandling hos patienter opereret for nyrekræft (nefrektomi) og store bækkensten (Percutaneous Nephrolithotomy, PNL). USG TQL-blokken har vist overbevisende resultater i et lille pilotstudie vedrørende de ovennævnte patienter med operation i det retroperitoneale rum, hvilket resulterer i meget lave smertescore og en periode uden behov for opioider i op til 24 timer postoperativt.

I vores andre pilotstudier har USG TQL-blokken vist en fremragende smertelindrende effekt administreret som en bilateral redningsblok; dvs. postoperativt efter laparoskopisk hysterektomi og andre gynækologiske indgreb samt CS.

TQL-blokken påføres med patienten i lateral position, med flanken af ​​den side, der skal blokeres, vendt opad. Ultralydstransduceren placeres i den tværgående position ved den posteriore aksillære linje, lige over hoftekammen, og justeres til at visualisere QL- og psoas major-musklerne (PM) og den tværgående proces af hvirvler L3 eller L4. Nålen indsættes efterfølgende i den posterolaterale ende af transduceren og føres frem i plan. Nålen føres derefter frem gennem QL-musklen, indtil spidsen af ​​nålen trænger ind i QL-musklens investerende fascia. Lokalbedøvelsen injiceres derefter i det interfasciale plan, men posterior/overfladisk til transversalis fascia (TF) og mellem QL- og PM-musklerne. Bekræftelse af korrekt påføring kan efterfølgende visualiseres, når de to muskler ses spredt fra hinanden på ultralydsbilledet. TF, som dækker den antero-mediale overflade af QL og den antero-laterale overflade af PM, deler sig i to lag i niveau med mellemgulvet. Det ene lag er kontinuerligt med den inferior diaphragmatic fascia, og det andet fortsætter bag de buede ledbånd i diaphragma for at være endotoracic fascia. Dette er grunden til, at lændepåføring af lokalbedøvelse kan lette en blok af nerver i thoraxburet. Injektatet vil nu være i umiddelbar nærhed af den ventrale rami af segmentalnerverne i det thoracale paravertebrale rum og den sympatiske trunk.

Som tidligere nævnt har vi endnu upublicerede data fra en kadaverundersøgelse i Innsbruck, december 2015, udført af vores egen gruppe. Resultaterne viser en meget gunstig spredning af injektat med TQL-blokken. Ikke alene spredes det injicerede farvestof i denne undersøgelse til at farve den ventrale rami af de thoracale spinalnerver op til T9 i det thoracale paravertebrale rum; injektatet spredte sig også for at farve den thorax sympatiske stamme. Den viscerale smerte, der opstår fra de intraperitoneale organer, bevæger sig via forskellige nerver for at slutte sig nøjagtigt til den thorax sympatiske trunk, før den kommer ind i centralnervesystemet. Dette tyder således på, at TQL-blokken kan bruges til at behandle ikke kun smerten fra snit og rifter overfladisk til livmoderen, men også smerten fra selve livmoderen og de tilstødende intraperitoneale organer og strukturer, som påvirkes i patienter, der gennemgår CS. Den kadaveriske undersøgelse har også vist, at den sympatiske lumbale trunk og lumbal plexus ikke blev påvirket af det injicerede farvestof. Disse resultater synes at antyde, at der ville være minimal eller ingen affekt ved ambulation eller lumbal sympatektomi; altså ingen hypotension eller dysfunktionel blære, som det ofte kan observeres med epiduralteknikken. Begge resultater, der falder sammen med vores kliniske erfaringer fra vores pilotstudier.

Efterforskerne ønsker at udføre evidensbaseret forskning ved hjælp af USG TQL for patienter, der gennemgår elektiv CS. Vores hypotese er, at USG TQL-blokken administreret bilateralt og påført postoperativt i PACU for CS-patienter (med spinalbedøvelsen stadig manifest) kan reducere det postoperative morfinforbrug med 50 % i løbet af de første 24 postoperative timer. Det betragtes som en blokering med meget lidt ubehag for patienten, når den ikke allerede er bedøvet, men endnu mere, når patienten stadig er bedøvet i vores interesseområde, eller i det mindste stadig er noget desensibiliseret fra spinalbedøvelsen.

Alle patienter, der er planlagt til en CS, vil blive screenet i henhold til inklusions- og eksklusionskriterierne. De egnede kandidater vil inden operationen blive spurgt, om de ønsker at deltage i forsøget. Hvis det er tilfældet, efter elektiv CS-kirurgi, vil patienten modtage blokeringen, fordelt på en randomiseret måde til enten aktiv LA eller placebo. Blokken vil blive udført under standard postoperativ monitorering af en uddannet og dygtig læge fra anæstesiafdelingen. Den aktive behandling vil være en bilateral TQL-blok med 30 mL Ropivacain 0,375 % på hver side, hvorimod placebogruppen vil modtage den samme mængde saltvand, påført på nøjagtig samme måde. Patienterne vil alle modtage det samme post-kirurgiske analgesiregime, bestående af 1 g Acetaminophen, 400 mg Ibuprofen / 100 mg Celebra, sidstnævnte med større blodtab vurderet af anæstesilæge og fødselslæge, og en IV Morfin Patient-Kontrolleret Analgesi (PCA) ) - pumpe. For at holde den samlede administration af lokalbedøvelsesmiddel under den accepterede maksimale anbefalede dosis, vil lokalbedøvelsesinfiltration ikke blive udført af kirurgen. Med henvisning til opioidforbrug har det været en del af en lokal instruktion at modtage 10 mg morfin i PACU ved ankomst her efter kirurgisk behandling. Dette er også trukket tilbage for de patienter, der er indskrevet i denne undersøgelse, men i stedet vil patienten selv klare opioidbehandlingen ved aktivering af PCA-pumpen.