Bloqueio transmuscular do quadrado lombar guiado por ultrassom para cesariana eletiva.

Todos os anos, duzentos e vinte pacientes são submetidos a cesariana eletiva (CS) no departamento de cirurgia obstétrica e ginecológica do Hospital Universitário da Zelândia. A grande maioria desses pacientes é submetida ao procedimento cirúrgico sob raquianestesia (subaracnóidea) com Bupivacaína com Sufentanil aditivo.

Existem muitas maneiras de realizar uma cesariana. As técnicas podem variar, quanto ao tipo de incisão da pele, como é feita a dissecção da parede abdominal, como é feita a incisão uterina e, por fim, em quais camadas são fechadas após o procedimento.

Duas incisões cutâneas transversais comuns são a incisão de Pfannenstiels e a incisão de Joel-Cohen. A incisão de Pfannenstiels é feita 2 a 3 cm cefálica ao osso púbico, ligeiramente curvada de modo que a parte central da incisão esteja dentro da área raspada dos pelos púbicos. A incisão de Joel-Cohen é colocada 3 cm caudal à linha intercristal anterior; isto é, ligeiramente mais cefálica do que a incisão de Pfannenstiels.

Se a incisão de Pfannenstiels for utilizada, a camada subcutânea, a fáscia e o peritônio parietal geralmente são dissecados de forma aguda, enquanto na incisão de Joel-Cohen, a camada subcutânea é incisada apenas medialmente, seguida de separação manual do tecido lateral. A fáscia e o peritônio são dissecados sem rodeios.

No Zealand University Hospital, a incisão de pele usada para cesarianas eletivas é a incisão de Joel-Cohen. Uma incisão reta, transversal, de 12 cm de comprimento é feita através da camada cutânea conforme descrito acima. A camada subcutânea é incisada apenas na área mais medial, através da qual são feitas duas pequenas incisões de cada lado da linha média da fáscia. Essas incisões na fáscia são então estendidas lateralmente com uma tesoura. A linha alba e o peritônio parietal são abertos abruptamente com os dedos. Finalmente, todas as camadas da parede abdominal são afastadas nos ângulos das incisões, abrindo a incisão lateralmente.

O suprimento nervoso sensorial para a parede abdominal abaixo do umbigo consiste nos ramos cutâneos anteriores do 11º nervo intercostal, nervo subcostal (T12), nervo iliohipogástrico (T12, L1) e nervo ilioinguinal (L1).

Do espaço intercostal, o 11º nervo intercostal corre atrás da cartilagem costal e entra no plano neurovascular entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome. Imediatamente lateral ao músculo reto abdominal, o nervo perfura a bainha dorsal do músculo reto e continua através do músculo reto para terminar como um ramo cutâneo anterior da parede abdominal logo abaixo do umbigo. O nervo subcostal passa sob o ligamento arqueado lateral, corre na frente do músculo quadrado lombar e depois perfura o músculo transverso do abdome para entrar no plano neurovascular. Aqui o nervo subcostal se divide em um ramo anterior e um ramo lateral, onde o ramo anterior inerva a pele no hipogástrio. O nervo ilio-hipogástrico emerge da borda lateral do músculo psoas maior e corre na frente do músculo quadrado lombar atrás do rim. O nervo perfura o músculo transverso do abdome próximo à crista ilíaca e entra no plano neurovascular entre o transverso do abdome e o músculo oblíquo interno, onde se divide em ramo cutâneo lateral e anterior. O ramo lateral inerva a pele da região glútea, enquanto o ramo anterior perfura o músculo oblíquo interno, corre entre o músculo oblíquo interno e externo até perfurar o músculo oblíquo externo 2-3 cm cranial ao anel inguinal subcutâneo e termina como um ramo cutâneo anterior para a pele da região hipogástrica. O nervo ilioinguinal inicialmente segue o nervo iliohipogástrico, apenas caudal a ele, e algumas vezes comunicando-se com ele em um nervo comum. Após perfurar o músculo oblíquo interno, percorre o anel inguinal superficial e inerva a pele sobre o monte do púbis, grandes lábios e parte superior e medial da coxa.

O peritônio parietal reveste a cavidade abdominal e é inervado pelos mesmos nervos espinhais da região correspondente da parede abdominal.

Quando a entrada na cavidade abdominal é alcançada, é feita uma incisão no peritônio que cobre a bexiga. Uma incisão superficial e transversal é feita na linha média do segmento uterino inferior. O restante das camadas musculares é dissecado rombudamente com uma ervilha até entrar na cavidade uterina onde após a incisão é expandido lateralmente puxando no sentido cefalocaudal. A criança é entregue e a placenta removida.

O peritônio visceral cobre o útero anterior e posteriormente. Como o peritônio parietal, ele recebe a mesma inervação nervosa aferente do órgão que cobre. Em cada lado do útero, as duas lâminas peritoneais se encontram e constituem o ligamento largo. As trompas de falópio correm entre as duas folhas na borda livre desse ligamento, onde o peritônio se dobra. Em cada lado das trompas de Falópio, o ligamento redondo do útero e o ligamento ovariano surgem anteriormente e posteriormente, respectivamente. Outros ligamentos que sustentam o útero são o ligamento cardinal que liga o colo do útero à parede pélvica lateral e o ligamento útero-sacro que se estende para trás do colo do útero até a frente do sacro. Os ovários são mantidos no lugar pelo ligamento ovariano (para o útero), o ligamento suspensor do ovário (para a parede pélvica) e o mesovário (para o ligamento largo).

Como a maioria das outras vísceras, o útero é inervado por fibras simpáticas e parassimpáticas, bem como por fibras nervosas sensoriais. É inervado pelo plexo uterovaginal, cujas fibras se originam do plexo hipogástrico inferior. O plexo hipogástrico inferior é emparelhado, com cada metade de cada lado do reto, colo do útero e bexiga e consiste em fibras simpáticas e parassimpáticas. Considera-se que a dor do corpo do útero corre com os nervos simpáticos. Os nervos aferentes que suprem o útero surgem de T10 - T12 e L1.

As trompas de falópio também são inervadas pelo plexo uterovaginal, bem como pelo plexo ovariano. Os ovários têm seu suprimento aferente do 10º nervo intercostal.

Após a extração fetal e placentária, a uterotomia é encerrada. Sempre que possível, recomenda-se fechar o útero in situ. O útero é fechado com um fechamento contínuo de camada única. Às vezes, a marcaína é administrada subfascialmente, onde a fáscia é fechada com uma sutura contínua. Finalmente, a pele é fechada com uma sutura intracutânea.

Na unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA), os pacientes recebem o regime de analgesia multimodal que atualmente consiste em Acetaminofeno 1g oral, Ibuprofeno 400 mg. e Morfina 10 mg. A adição de 10 mg de morfina oral não é um padrão internacional, mas até agora foi acordado localmente.

O grupo de pesquisa do investigador no Zealand University Hospital realizou uma pesquisa retrospectiva completa de um ano para esse grupo de pacientes, a fim de definir a quantidade do problema de pesquisa. Os arquivos eletrônicos de anestesia, os arquivos da SRPA e os arquivos da enfermaria foram meticulosamente revisados. A pesquisa revelou consumos acumulados de morfina nas primeiras 24 horas de pós-operatório de 35,7±25,0 mg de equivalentes orais de morfina em pacientes com SC. Esta dosagem deve ser avaliada em relação ao regime multimodal padronizado descrito acima.

Os anestesiologistas têm usado principalmente cateteres peridurais ou opioides de longa duração como base para o manejo da dor pós-operatória de dor moderada a intensa esperada ou manifesta. Um bloqueio epidural pode ser contra-indicado para alguns pacientes e pode causar paralisia da bexiga, paralisia dos membros inferiores, hipotensão, etc. Além disso, a técnica epidural é trabalhosa em sua aplicação, bem como em seus requisitos de monitoramento. Assim, o bloqueio peridural contínuo não é uma possibilidade de interesse dos ginecologistas e obstetras de nosso hospital. Portanto, até recentemente, os opioides eram o único tratamento para a dor, quando os medicamentos de venda livre não eram suficientes. Isso representa um problema para os pacientes devido aos efeitos adversos bem conhecidos da morfina, incluindo náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO), coceira, fadiga, constipação, confusão, depressão respiratória e mobilização retardada. Esses efeitos adversos são ruins para as novas mães, bem como para os recém-nascidos amamentados. Todos estes efeitos adversos são bem conhecidos, e internacionalmente várias associações de anestesia (ESA, ASA, ESRA, ASRA) estão à procura de alternativas viáveis ​​que possam ser implementadas na prática clínica diária - alternativas com o foco principal no bem-estar do paciente para garantir alívio eficaz da dor com efeitos adversos mínimos.

Em resumo, pode haver muitos benefícios potencialmente positivos relacionados ao tratamento com técnicas avançadas de redução da dor. As complicações pós-operatórias à cirurgia são mais frequentes em pacientes com dor pós-operatória e, além de reduzir a percepção de dor pós-operatória imediata, consideramos muito interessante a redução do consumo total de morfina e o potencial de redução do desenvolvimento de dor crônica por meio de um melhor tratamento da dor aguda e promissor para os pacientes do nosso estudo.

Para evitar ou reduzir a dor pós-operatória após CS, várias técnicas de anestesia regional foram tentadas. No Reino Unido e em outros lugares, a epidural espinhal combinada (CSE) é usada, mas devido às altas demandas de tempo e habilidades técnicas, e à falta de potencial para testar a epidural com a espinhal por cima, essa técnica nunca ganhou terreno na Dinamarca. O bloqueio do plano transverso do abdome (TAP) guiado por ultrassom (USG) ou "cego" foi investigado em vários estudos, mas com resultados variados. Assim, esta técnica não foi considerada para implementação no regime de anestesia padrão para CS no Zealand University Hospital. Em um estudo controlado por placebo em 2015 com pacientes submetidos a CS, Blanco et al. encontraram consumo de opioides significativamente menor no pós-operatório e escores de dor mais baixos no grupo ativo tratado com a versão do Dr. Blanco de um bloqueio do quadrado lombar (QL) guiado por ultrassom (USG) - denominado QLB, que se assemelha muito a uma versão do USG do bloqueio original cego e baseado em pontos de referência Bloco TAP. No entanto, o mecanismo exato pelo qual o bloqueio QLB do Dr. Blanco funciona ainda não está claro. Os investigadores agora têm capacidade técnica para melhorar o controle da dor perioperatória, aproveitando os bloqueios de nervos periféricos (BNPs) da USG. No hospital Zealand, descrevemos concomitantemente com o Dr. Blanco outra técnica chamada de bloqueio QL. Chamamos essa técnica de bloqueio QL transmuscular (TQL). O mecanismo pelo qual o bloqueio TQL funciona acaba de ser comprovado em um grande estudo cadavérico. (enviado para publicação Anesth Analg) USG PNBs são aplicados usando uma técnica baseada em um profundo conhecimento anatômico e imagens de ultrassom em tempo real que evoluíram rapidamente nos últimos 10 anos. No Departamento de Anestesiologia do Hospital Universitário da Zelândia, nosso grupo de pesquisa está entre os líderes na Escandinávia nesse campo de interesse específico. Queremos fazer uso desta técnica de tratamento da dor na prática diária onde quer que seja clinicamente indicada. O grupo de pesquisa é liderado pelo professor associado Jens Børglum, PhD, e ele está profundamente envolvido neste desenvolvimento desde 2007.

Em relação à cirurgia abdominal, Jens Børglum e seu grupo de pesquisa anterior estiveram envolvidos em pesquisas que descreveram e avaliaram a eficácia dos bloqueios bilaterais do plano transverso abdominal duplo (BD-TAP) por USG, bloqueios do nervo ilioinguinal / iliohipogástrico por USG e, mais recentemente, os blocos USG TQL.

Três artigos relativos especificamente ao bloco USG TQL e sua aplicação foram publicados recentemente apenas pelo nosso grupo, mostrando o crescente interesse e foco no desenvolvimento deste bloco em particular e as habilidades potenciais com o conhecimento futuro do bloco.

No Hospital Universitário da Zelândia, vários projetos de pesquisa sobre a eficácia analgésica aparentemente muito promissora do bloqueio USG TQL estão planejados e já em andamento. O Departamento de Anestesiologia já realizou um estudo de doutorado em cooperação com o Departamento de Urologia sobre o bloqueio TQL e o controle da dor em pacientes operados por câncer renal (nefrectomia) e grandes pedras na pelve (Nefrolitotomia percutânea, PNL). O bloqueio USG TQL mostrou resultados convincentes em um pequeno estudo-piloto, envolvendo os pacientes acima mencionados com cirurgia no espaço retroperitoneal, resultando em escores de dor muito baixos e um período sem necessidade de opioides em até 24 horas de pós-operatório.

Em nossos outros estudos-piloto, o bloqueio USG TQL mostrou um excelente efeito de alívio da dor administrado como um bloqueio de resgate bilateral; ou seja, no pós-operatório após histerectomia laparoscópica e outros procedimentos ginecológicos, bem como CS.

O bloqueio TQL é aplicado com o paciente em decúbito lateral, com o flanco do lado a ser bloqueado voltado para cima. O transdutor de ultrassom é colocado na posição transversal na linha axilar posterior, logo acima da crista ilíaca, e ajustado para visualizar os músculos QL e psoas maior (PM) e o processo transverso das vértebras L3 ou L4. A agulha é subsequentemente inserida na extremidade póstero-lateral do transdutor e avançada no plano. A agulha é então avançada através do músculo QL até que a ponta da agulha penetre a fáscia envolvente do músculo QL. O anestésico local é então injetado no plano interfascial, mas posterior/superficial à fáscia transversalis (TF) e entre os músculos QL e PM. A confirmação da aplicação correta pode ser posteriormente visualizada quando os dois músculos são vistos separados na imagem de ultrassom. O TF, que cobre a superfície ântero-medial do QL e a superfície ântero-lateral do PM, divide-se em duas camadas ao nível do diafragma. Uma camada é contínua com a fáscia diafragmática inferior e a outra continua atrás dos ligamentos arqueados do diafragma para ser a fáscia endotorácica. É por isso que a aplicação lombar de anestésico local pode facilitar um bloqueio de nervos dentro da caixa torácica. O injetado estará agora em estreita proximidade com os ramos ventrais dos nervos segmentares no espaço paravertebral torácico e no tronco simpático.

Como mencionado anteriormente, temos dados ainda não publicados de um estudo cadavérico em Innsbruck, dezembro de 2015, conduzido por nosso próprio grupo. Os resultados mostram uma propagação muito favorável do injetado com o bloco TQL. O corante injetado neste estudo não apenas se espalha para colorir os ramos ventrais dos nervos espinhais torácicos até T9 no espaço paravertebral torácico; o injetado também se espalhou para colorir o tronco simpático torácico. A dor visceral proveniente dos órgãos intraperitoneais percorre diferentes nervos para se juntar exatamente no tronco simpático torácico antes de entrar no sistema nervoso central. Assim, isso parece indicar que o bloqueio TQL pode ser usado para tratar não apenas a dor das incisões e lacerações superficiais ao útero, mas também a dor do próprio útero e dos órgãos e estruturas intraperitoneais adjacentes, que são afetados em pacientes submetidos a CS. O estudo cadavérico também mostrou que o tronco simpático lombar e o plexo lombar não foram afetados pelo corante injetado. Esses resultados parecem sugerir que haveria pouca ou nenhuma alteração da deambulação ou simpatectomia lombar; ou seja, sem hipotensão ou bexiga disfuncional, como muitas vezes pode ser observado com a técnica epidural. Ambos os achados coincidem com nossas experiências clínicas de nossos estudos piloto.

Os investigadores desejam realizar pesquisas baseadas em evidências usando o USG TQL para pacientes submetidos a cesárea eletiva. Nossa hipótese é que o bloqueio USG TQL administrado bilateralmente e aplicado no pós-operatório na SRPA para os pacientes com SC (com a raquianestesia ainda manifesta) pode reduzir o consumo de morfina pós-operatória em 50% durante as primeiras 24 horas de pós-operatório. É considerado um bloqueio com muito pouco desconforto para o paciente, quando ainda não anestesiado, mas ainda mais, quando o paciente ainda está anestesiado em nossa área de interesse, ou pelo menos ainda um pouco dessensibilizado pela raquianestesia.

Todos os pacientes agendados para um CS serão triados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Os candidatos adequados serão questionados antes da cirurgia se desejam participar do estudo. Nesse caso, após a cirurgia eletiva de CS, o paciente receberá o bloqueio, alocado de forma aleatória para AL ativo ou placebo. O bloqueio será realizado sob monitoramento pós-operatório padrão por um médico treinado e qualificado do departamento de anestesia. O tratamento ativo será um bloqueio TQL bilateral com 30 mL de Ropivacaína 0,375% de cada lado, enquanto o grupo placebo receberá o mesmo volume de soro fisiológico, aplicado exatamente da mesma forma. Todos os pacientes receberão o mesmo esquema de analgesia pós-cirúrgica, composto por 1 g de Acetaminofen, 400 mg de Ibuprofeno / 100 mg de Celebra, este último com maior perda sanguínea avaliada pelo anestesista e obstetra, e uma Analgesia Controlada pelo Paciente com Morfina IV (PCA ) - bombear. A fim de manter a administração combinada de anestésico local abaixo da dosagem máxima recomendada aceita, a infiltração de anestésico local não será realizada pelo cirurgião. Em referência ao consumo de opioides, faz parte de uma instrução local receber 10 mg de Morfina na SRPA ao chegar aqui após a cirurgia. Isso também é retirado em relação aos pacientes incluídos neste estudo, mas, em vez disso, o próprio paciente administrará o tratamento com opioides por ativação da bomba PCA.