Munuaiskorvaushoidon ajoitus kriittisesti sairaille potilaille (TORRT)

Tausta

• Munuaiskorvaushoidon (RRT) aloittamisen optimaalista ajoitusta kriittisesti sairailla potilailla, joilla on akuutti munuaisvaurio (AKI) ei tunneta
• Mikään yksimielisyys ei ohjaa kliinistä käytäntöä tässä asiassa
• Ristiriitaiset tulokset satunnaistetuista kontrolloiduista kokeista
• Johdonmukaisuuden puute tuloksen suhteen; pitäisikö meidän tarkastella sairastuvuutta vai kuolleisuutta?
• Tässä populaatiossa aktiivihoidon aloituksen ajoitus vaihtelee suuresti
• Tämä on tärkeä tietovaje AKI-potilaiden tukemisessa

Useimmat aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet varhaisen aktiivihoidon edut:

1. SOAP-tutkimukseen (Payen 2008) otettiin mukaan> 3 100 potilasta ja 278 potilasta tarvitsi aktiivihoitoa – näillä potilailla "varhainen aktiivihoito" määriteltiin aktiivihoidon aloittamiseksi kahden päivän sisällä teho-osastolle saapumisesta, kun taas "myöhäinen aktiivihoito" määriteltiin sen jälkeen tapahtuvaksi aktiivihoidon aloittamiseksi. Varhainen aktiivihoitoryhmä oli huomattavasti sairaampi, mukaan lukien korkeammat SAPS II/SOFA-pisteet, suurempi mekaanisen ventilaation tarve ja pienempi virtsaneritys verrattuna myöhäiseen aktiivihoitoryhmään. Tästä huolimatta (ja ilman näiden kliinisten erojen mukauttamista lähtötilanteessa) sekä tehohoito- että sairaalakuolleisuus sekä tehohoitojakson kesto olivat merkittävästi alhaisempia varhaisessa aktiivihoitoryhmässä.

2. FINNAKI:n toissijaisessa analyysissä (Vaara 2014) tutkittiin 239 vakavasti sairasta potilasta, joilla oli akuutti munuaisvaurio ja joita hoidettiin munuaiskorvaushoidolla. Altistuminen ajoitettiin suhteessa näyttöön ≥ 1 "tavanomaisen" indikaation kehittymisestä, ja määriteltiin kolme ryhmää. A) "Ennakoiva" - ei tavanomaista merkintää. B) "Klassinen - kiireellinen" - munuaiskorvaushoito aloitettu < 12 tuntia indikaatiosta. C) "Klassinen - viivästynyt" - munuaiskorvaushoito aloitettiin ≥ 12 tuntia indikaation jälkeen. Analyysi ositettiin ryhmän + taipumussovitusanalyysin mukaan hoidetusta "ennaltaehkäisevästä" ei-munuaiskorvaushoidosta. 90 päivän kuolleisuuden tulokset olivat varsin silmiinpistäviä.

   Ennaltaehkäisevä munuaiskorvaushoito vs. klassinen munuaiskorvaushoito 30 % vs. 49 %; TAI 2,05; 95 %, CI 1,0-4,1 klassinen kiireellinen vs. klassinen viivästynyt 39 % vs. 68 %; TAI 3,85; 95 % CI, 1,5-10,2 Ennaltaehkäisevä vs. ei munuaiskorvaushoitoa (67 % vastaa) 27 % vs. 49 % (ero 22,4 %; 95 % CI, 7,5-35,9)

3. Karvellas (2011) teki meta-analyysin, jossa verrattiin varhaista ja myöhäistä munuaiskorvaushoidon aloitusta. 15 ainutlaatuista tutkimusta (2 satunnaistettua, 4 prospektiivista kohorttia, 9 retrospektiivistä kohorttia) 1 494 viittauksesta. Yleinen metodologinen laatu oli heikko. Varhainen verrattuna myöhäiseen hoitoon liittyi 28 päivän kuolleisuuden merkittävään paranemiseen (todennäköisyyssuhde (OR) 0,45; 95 %:n luottamusväli (CI), 0,28-0,72).
4. Leite (2013) suoritti tutkimuksen 150 potilaalla, joilla oli AKIN-vaihe 3. Kuolleisuus oli pienempi varhaisen munuaiskorvaushoidon ryhmässä (51,5 vs. 77,9 %). P = 0,001). Kun ryhmien välinen tasapaino saavutettiin taipumuspistemäärää käyttäen, varhaisen munuaiskorvaushoidon ryhmässä kuolleisuuden suhteellinen lasku oli merkitsevä 30,5 (95 % luottamusväli [CI] 14,4 - 45,2 %, P = 0,002). Lisäksi varhaisen munuaiskorvaushoitoryhmän potilailla oli lyhyempi mekaanisen ventilaation kesto, munuaiskorvaushoitoon käytetty aika ja suuntaus lyhentää tehohoitoyksikön (ICU) oleskeluaikaa.
5. Shiao (2012) tarkasteli 648 postoperatiivista munuaiskorvaushoitotapausta. Määritelmät olivat: varhainen (EG, ≦ 1 päivä), väli (IG, 2-3 päivää) ja myöhäinen (LG, ≧ 4 päivää) ryhmät. Päätepisteeksi määriteltiin 180 päivän kohdalla sensuroitu sairaalakuolleisuus. Löydettiin U-muotoinen käyrä, joka osoitti, että munuaiskorvaushoidon aloitus oli hyödyllinen tässä kohortissa.
6. Kaksi RCT:tä; NEJM:n ja JAMAn AKIKI- ja ELAIN-tutkimukset (2016) raportoivat ristiriitaisista tuloksista. AKIKI ei osoittanut hyötyä munuaiskorvaushoidon varhaisessa aloittamisessa, mutta ELAIN hyötyi. Asiaa vaikeutti se, että AKIKI-annostusta ei tiedetty ja IHD:tä käytettiin noin 50 prosentilla potilaista.

Meneillään on satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, mutta STARRT-AKI (katso #2) on julkaissut toteutettavuustiedot.

1. I.D.E.A.L.-I.C.U. (NCT01682590) (alku maaliskuussa 2012): - RCT "varhaisesta" (12 tunnin sisällä RIFLE-F:stä) vs. "lykätty" (48-60 h) 90 päivän kuolleisuudesta septisessä AKI:ssa (suunniteltu rekrytointi ~ 824) - PI: J.P. Quenot (Dijon) – valmistuu maaliskuussa 2015.
2. STARRT-AKI (NCT01557361) (toukokuu 2012–lokakuu 2013). "Kiihdytetty" (n=48) vs. "vakio" (n=52). 90 päivän kuolleisuus oli samanlainen, 38 ja 37 %. Eloonjääneitä potilaita, jotka tarvitsivat munuaiskorvaushoitoa päivänä 90, löydettiin vain standardihaarassa, jossa 3,8 % oli dialyysihoidosta riippuvaisia. Keskimääräinen tehohoitojakson kesto ja munuaiskorvaushoitokertojen määrä olivat merkityksettömästi pienemmät kiihdytetyssä ryhmässä.

On selvää, että lisätietoa kuolleisuuden, sairastuvuuden (loppuvaiheen munuaissairauden) sekä teho- ja sairaalahoidon kulutuksen tuloksista olisi hyödyllistä. Tutkijoilla on erittäin yksityiskohtaisia ​​tietoja kolmesta sairaalasta, jotka perustuvat yli 50 000 tehohoitopotilaan kohorttiin Tukholmasta. Tutkijat uskovat, että pelkkä potilaiden lukumäärä yhdistettynä munuaiskorvaushoidon aloittamisen subjektiiviseen luonteeseen* mahdollistaa hyödyllisen tiedon, joka mahdollisesti lisää tietoa, jonka RCT-tutkimukset toivottavasti tuovat mukanaan.

* Munuaiskorvaushoidon (= CRRT) aloittaminen perustuu erilaisiin kliinisiin tietoihin ja palveluntarjoajan harhaan. Kliinikot aloittavat aina munuaiskorvaushoidon, kun he kohtaavat hengenvaarallisia komplikaatioita (kuten hyperkalemiaa tai keuhkoödeemaa). Munuaiskorvaushoidon aloittamista edellyttävien indikaatioiden vähimmäisvakavuudessa on kuitenkin suuria eroja. Päätöksiin vaikuttavia tekijöitä ovat: ikä, komorbiditeetti, herkkyys diureettihaasteeseen; sairauden vakavuus (ennustettu kuolleisuus); reseptipalvelun ja vuorokaudenajan.

Se, että munuaiskorvaushoito on niin "sääntelemätöntä", on hyödyllistä kohorttitutkimukselle, koska se todennäköisesti synnyttää laajan valikoiman potilaita varhaisissa ja myöhäisissä ryhmissä. Se luo "luonnollisen kokeen". Se, onko se potilaille hyväksi, on toinen asia.

Hypoteesi: varhainen munuaiskorvaushoito on hyödyllistä verrattuna myöhäiseen munuaiskorvaushoitoon.

Menetelmät: tämä on havainnollinen kohorttitutkimus kriittisesti sairaista potilaista, joita hoidettiin kolmessa sairaalassa (Karolinska Solna, Karolinska Huddinge ja Södersjukhuset) ja viidessä eri teho-osastolla Tukholmassa, Ruotsissa vuosina 2007–2017 käyttäen Clinisoftin tietokantaa.

Rekisteri: Clinisoft-tietokanta (Centricity Clinisoft, General Electric) perustuu potilastietokannan hallintajärjestelmään (PDMS), joka otettiin käyttöön vuonna 2005 ja tallensi alun perin vain tiedot Karolinska University Hospital Solna (Central medicosurgical ICU ja neurosurgical/neurological ICU, NIVA) ja Karolinskasta. Huddingen yliopistosairaala (lääkekirurginen ICU, IVA). Vuodesta 2006 vuoteen 2008 muut tehohoitoyksiköt (Cardiothoracic ICU, Karolinska Solna ja Södersjukhusets kaksi tehohoitoyksikköä, yksi lääketieteellinen ja yksi kirurginen) alkoivat käyttää Clinisoftia. Pohjimmiltaan tutkijoilla on täydelliset tiedot vuosilta 2007/2008-2017. Neurokirurginen/neurologinen teho-osasto ei osallistu tähän tutkimukseen; CRRT-hoitoa tarvitsevia potilaitaan hoidetaan muilla teho-osastoilla.

Tutkijat keräävät väestötiedot, iän, sukupuolen ja liitännäissairaudet. Lisäksi tutkijat keräävät teho-osastokohtaisia ​​tietoja; sairauden vakavuus, koneellinen ventilaatio, vasoaktiivisen hoidon tarve, teho-osastolle käynnin syy, tiedot munuaiskorvaushoidon aloittamisesta. ICU:n jälkeiset kuolleisuus- ja kuolleisuustiedot eri ajankohtina (30, 60, 90, 180, 365 ja soveltuvin osin 2 ja 3 vuoden kuolleisuus) raportoidaan. Lopuksi, tutkijat tutkivat ICU:n jälkeistä sairastuvuutta, mukaan lukien uusi CKD-diagnoosi ja ESRD 90 päivää eloonjääneille.

Varhainen munuaiskorvaushoito voidaan määritellä monella tavalla, perustuen:

1. Veren ureatypen taso
2. RIFLE/AKIN/KDIGO-vaiheen luokka
3. Tunteja tehohoitoon pääsystä
4. Nesteen ylikuormituksen aste
5. pH:n taso aloitushetkellä

Kuten mainittiin, Clinisoft-rekisteriä, joka perustuu Centricity Critical Care -ohjelmiin, ylläpitää General Electric. Tässä rekisterissä on tehohoidon monitoreihin ja koneisiin perustuvaa dataa lääketieteellisistä pumpuista, hengityssuojaimista invasiivisiin seurantatietoihin. Rekisterissä on myös laboratoriomuuttujat, jotka on tuotu automaattisesti sähköisestä potilaskertomusjärjestelmästä (EMR), Take Care. Lisäksi sairauden vakavuuspisteet, keskiviivat, ruumiinpaino, virtsan eritys ja lääkkeet syötetään manuaalisesti järjestelmään säännöllisesti. Tietoja auditoidaan säännöllisesti osana sairaalan vakiotoimintamenettelyä. Tietojen summatarkistukset varmistavat, että ennalta määritettyjä sääntöjä ja alueita noudatetaan. Tutkijoilla on lähdetietojen todentaminen, sillä osa laboratoriotiedoista Take Care (Electronic Medical Record) -järjestelmästä viedään Clinisoftin rekisteriin. Koodaustiedot ja tietosanakirja on olemassa.

Vastaavuus: Potilaiden rekrytoinnin, tiedonkeruun, tiedonhallinnan ja tietojen analysoinnin vakiotoimintamenettelyt ovat seuraavat. Jokaiselle varhaisen CRRT-tapaukselle tutkijat luovat peräkkäin sovitetun kontrollipotilaan, joka a) joko ei koskaan saa CRRT-hoitoa tai b) jatkaa myöhäisen CRRT:n saamista absoluuttisten indikaatioiden perusteella.

Absoluuttiset merkit:

1. hyperkalemia (seerumin kalium ≥ 6 mekv/l),
2. vaikea asidoosi (pH≤7,15),
3. plasman urea > 36 mmol/l (vastaa BUN = 100,8 mg/dl),
4. oliguria tai anuria (virtsan eritys
5. nesteylikuormitus ja keuhkopöhö, joka määritellään kaikkien seuraavien tekijöiden perusteella: (a) >10 % nesteen kertyminen (kumulatiivinen nestetasapaino/peruspaino > 10 %), (b) oliguria (virtsan eritys

Otoskoon arviointi: Ensinnäkin potilaiden kokonaismäärästä - noin 50 000 potilasta vuosina 2007-2017 - tutkijat arvioivat vähintään 5 %:lla hoidettavan CRRT:llä eli 2500 potilaalla.

arvo p1:lle: 0,35 arvo p2:lle: 0,45 arvo α:lle: 0,05 tehon arvo (oletus on 0,80): .80 näytteen koko (jokaiselle näytteelle erikseen) on: 376

Tämä tehoanalyysi perustuu tavalliseen alfaan ja tehoon (0,5 ja 0,8) ja odottaa 10 %:n (kuolleisuus 35 % ja 45 % varhaisessa ja myöhäisessä munuaiskorvaushoidossa) eroa kuolleisuudessa kuuden kuukauden kohdalla - merkittävästi pienempi ero kuin Vaarassa. , Karvellaksen ja Leiten opinnot.

Tämä antaa meille otoskoon 375 potilasta kahdessa ryhmässä, yhteensä 750 potilasta.

Tutkijat todennäköisesti ylittävät huomattavasti kuolleisuuden eron löytämiseen tarvittavat luvut, jos tällainen kuolleisuusero on olemassa. On epäselvää, ylittävätkö tutkijat tarvittavat luvut eron löytämiseksi ESRD-sairastuvuus, koska kentällä ei ole riittävästi tietoa tehoanalyysin mahdollistamiseksi.

Suunnittele puuttuvia tietoja: kokeilusuunnitelmamme pyrkii rajoittamaan puuttuvien tietojen todennäköisyyttä. Jos muuttujia puuttuu, niitä ei ole saatavilla, niitä ei ole raportoitu tai niitä ei voida tulkita, tutkijat käyttävät imputointia viimeisen havainnon perusteella. Tämä tosin perustuu epätieteellisiin oletuksiin, joten herkkyysanalyysejä tehdään löydösten luotettavuuden arvioimiseksi, kun puuttuvat tiedot ovat olleet ongelma.

Tilastollinen analyysisuunnitelma: Tutkijat raportoivat jatkuvat tiedot mediaaneina kvartiilivälillä ja kategoriset tiedot lukuina ja prosenttiosuuksina. Tutkijat käyttävät Mann-Whitney U -testiä jatkuvan tiedon vertailuun ja Fisherin tarkkaa testiä kategoristen tietojen vertaamiseen. Kaikki tilastot ovat kaksisuuntaisia ​​ja alle 0,05:n P-arvoa pidetään merkittävänä.

CRRT-aloitus luokitellaan varhaisen ja myöhäisen aloituksen mukaan useiden eri kriteerien mukaan, eli teho-osastolle saapumisajan, aloituksen biokemiallisten tietojen ja painonnousuprosenttien mukaan. Tämän jälkeen tutkijat suorittavat erillisen yksi- ja monimuuttuja-analyysin kullekin määritelmälle käyttämällä Cox- ja Poisson-regressiomalleja primaari- ja toissijaisiin tuloksiin ja mukauttavat kliinisesti merkittäviä sekaannuksia ja riippumattomia tekijöitä havaittujen erojen perusteella potilaiden välillä, joilla munuaiskorvaushoito aloitettiin varhaisessa ja myöhäisessä vaiheessa.

Kilpailevien riskien polynominen logistinen regressio suoritetaan primaarisen ja toissijaisen lopputuloksen ennustajien tunnistamiseksi kuuden kuukauden kuluttua. Tämä riskimalli sisältää neljän tason polytoomiset tulokset, jotka määritellään kuolemaksi, ESRD:ksi, ESRD:ksi ja kuolemaksi tai ei negatiivista lopputulosta. Vastaanottimen toimintakäyrän alla olevaa aluetta (AUC) käytetään kunkin CRRT-ajoitusmallimme erottelun arvioimiseen.

Analyysi suoritetaan käyttämällä Stata-versiota 12 (StataCorp LP, College Station, Tx, USA).