Nosiseptiivisen tason (NOL) intraoperatiivisen ohjatun analgesian vaikutus gynekologisen laparoskooppisen leikkauksen aikana yleisanestesiassa (NOLGYN)

Hypoteesi: Oletamme, että ryhmä, jolle annetaan intraoperatiivista fentanyyliä NOL + keskimääräisen valtimoverenpaineen (MABP) + sykkeen (HR) arvojen perusteella (SoC+NOL-ryhmä) verrattuna MABP:hen ja HR:ään (SoC-ryhmä), tarvitsee vähemmän ja postoperatiivinen opioidi ja raportoi vähemmän postoperatiivista kipua, mikä heijastuu opioideihin liittyvien haittavaikutusten vähentymisenä ja/tai alentuneena postoperatiivisena kipuna PACU:n saapuessa, mikä johtaa nopeampaan valmiusaikaan kotiutukseen.

Tausta: NOL-indeksi, moniparametrista lähestymistapaa käyttävä nosiseptimonitori, on osoittanut erinomaisen herkkyyden ja spesifisyyden haitallisten ärsykkeiden havaitsemisessa yleisanestesiassa. Tämä monitori on parempi kuin mikään muu klassisesti käytetty kliininen parametri nosiseption arvioinnissa yleisanestesiassa. Äskettäin on raportoitu vahva korrelaatio nosiseptiivisen ärsykkeen NOL-indeksivasteen ja opioidianalgesian tason välillä leikkauksen aikana. Keskuksessamme (Maisonneuve-Rosemont Hospital, Montrealin yliopisto, Montreal, QC, Kanada) tehdään nyt tutkimuksia paremman leikkauksen jälkeisen tuloksen osoittamiseksi käytettäessä intraoperatiivista NOL-seurantaa nosiseption/antinosiseption tasapainon mukauttamiseen yleisanestesian (GA) aikana. kolorektaalikirurgiaan.

Toistaiseksi missään tutkimuksessa ei ole arvioitu gynekologisessa laparoskooppisessa leikkauksessa NOL-seurannan vaikutusta intraoperatiivisen IV fentanyylin antoa ohjaamaan intra- ja postoperatiiviseen opioidien kulutukseen ja kipupisteisiin.

Tavoitteet: Ensisijainen tavoite:

Leikkauksensisäisen fentanyylin kokonaiskulutuksen väheneminen (mcg) ja IV fentanyylin intraoperatiivisten annostelujen määrä SoC+NOL-kipulääkitysohjatussa vs. SoC-kipulääkitysohjatussa ryhmässä (SoC = Standard of Care).

Toissijaiset tavoitteet:

Toissijainen tulos [1] Opioidien käyttö leikkauksen jälkeen (IV hydromorfoni PACU:ssa), kunnes potilas on valmis kotiutumaan nukutuksen jälkeisestä hoitoyksiköstä.

Toissijainen tulos [2] Leikkauksen jälkeiset kipupisteet levossa ja yskiessä PACU:ssa käyttämällä numeerisia kipuluokitusasteikkoja (NRS) PACU:ssa (arvioitu Q15min 1 tunnin ajan).

Toissijainen tulos [3] Vasoaktiivisten lääkkeiden kokonaiskulutus ja antotiheys leikkauksen aikana.

Toissijainen tulos [4] Leikkauksen jälkeiset sedaatiopisteet Ramsay-sedaatiopisteellä, joka kirjattiin 15 minuutin välein PACU:ssa vähintään 1 tunnin ajan Toissijainen tulos [5]

Leikkauksen jälkeiset sivuvaikutukset 24 tunnin sisällä leikkauksen jälkeen:

1. Pahoinvointi ja oksentelu: mittaa minkä tahansa pahoinvoinnin, oksentelujaksojen (nyöryttely tai oksentelu) tai molempien (ts. leikkauksen jälkeinen pahoinvointi ja oksentelu) ensimmäisen 24 leikkauksen jälkeisen tunnin aikana. Potilaat kotiutettuaan PACU:sta ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen potilaat arvioivat suullisesti pahimman pahoinvointijaksonsa ilmaantumisen jälkeen 11 pisteen asteikolla, jossa 0 merkitsi pahoinvoinnin puuttumista ja 10 vakavinta pahoinvointia.
2. Hengityslama: määritellään hengitystiheydeksi (RR), joka on alle 9 hengitystä minuutissa (RPM). Hengitystiheys tallennetaan 5 minuutin välein manuaalisesti tai PACU-monitoria kohden. RR < 9 rpm:n ilmaantuvuus ensimmäisten 1,5 tunnin aikana PACU-hoitoon ottamisesta, samoin kuin tarve naloksonin kumoamiseen opioidien tai lihasrelaksanttien lisäpalautukseen.
3. Kutina: kutina pisteytetään 10-15 minuutin välein 11 pisteen asteikolla, jossa 0 ei kutinaa ja 11 on voimakkain mahdollinen kutina.

Toissijainen tulos [6] Leikkauksen jälkeinen aika PACU:sta kotiutumiseen.

Tämä aika tallennetaan, koska se voi poiketa todellisesta kotiuttamisajasta, joka voi pidentyä ei-lääketieteellisistä syistä. Potilaan kotiuttaminen perustuu a- tai b-arvoon sen mukaan, kumpi tulee ensin:

1. Valmiusaika PACU:sta kotiuttamiseen, joka perustuu Aldrete-pisteiden (9 pisteestä) ja potilaan kiputason (HMR-paikallinen pistemäärä, 16 pisteestä) arviointiin.
2. Purkamisaika PACU:sta. Toissijainen tulos [7] Aika ensimmäiseen leikkauksen jälkeiseen kipulääkehoitoon PACU:ssa tai osastoilla.

Menetelmät: Mukaan otetaan 70 satunnaistettua aikuispotilasta, joille tehdään yleinen anestesia gynekologiseen laparoskooppiseen leikkaukseen (esim. kohdunpoisto, yksi- tai kahdenvälinen munanpoisto), joka satunnaistetaan kahteen ryhmään: SoC-ohjattu analgesia (kontrolliryhmä) vs. SoC+NoL-ohjattu analgesia (interventioryhmä).

Kaikille potilaille annetaan suostumus ennen leikkausta. Anestesia standardoidaan kaikille potilaille: IV lidokaiini (0,5 mg.kg-1), Propofoli (2mg.kg-1), IV fentanyyli (2mcg.kg-1), IV rokuroniumi (0,6 mg.kg-1). Sevofluraanin anestesian syvyyttä ylläpidetään ja sitä seurataan BIS-indeksin ollessa välillä 40–60. Molemmissa ryhmissä rokuroniumia annetaan, jotta vaste neljän ryhmään pysyy alle 2/4:ssa (TOFScan, Draeger). Suonensisäinen fentanyyli annetaan intraoperatiivisesti SOC-ryhmän HR- ja MABP-vaihteluiden sekä NOL-ryhmän HR + MABP + NOL-indeksin perusteella (katso liitteenä oleva päätösalgoritmi). Leikkauksen lopussa kaikki potilaat ekstuboidaan OR-alueella ja siirretään sitten PACU:hun. PACU:ssa arvioidaan kipupisteet ja toipumispisteet (PONV, sedaatio, hengityslama, kutina, delirium…) ja hydromorfonivaatimukset kivun saavuttamiseksi < 3/10, samoin kuin Aldrete-pisteet ja valmiusaika PACU:n purkamiseen. Tutkimus päättyy PACU:n purkamiseen. Tämä tutkimus rekisteröidään osoitteessa klinikan.gov verkkosivusto.

Tehon laskenta: Tilastolliset analyysit tehdään SAS-versiolla 9.4 tai uudemmalla, ja ne suoritetaan kaksipuolisella 0,05 merkitsevyystasolla. Tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on vähentää leikkauksensisäisen fentanyylin kokonaiskulutusta (mcg) ja laskimonsisäisten fentanyyliannostelujen määrää SoC+NOL-kipulääkitysohjatussa vs. SoC-kipulääkitysohjatussa ryhmässä. Alustavat tulokset keskuksestamme (HMR/CEMTL) osoittivat, että SOC-ryhmän potilailla oli IV-leikkauksensisäinen fentanyylin kulutus 616 +/- 190 mcg anestesian aikana. Jotta tämän PACU IV -hydromorfonin kulutuksen odotettu 25 % lasku SoC+NOL-ryhmässä, tyypin I virhe α = 0,05 (kaksisuuntainen), 90 % teho, tarvittava näytteen kokonaiskoko on 64. Jotta voidaan ottaa huomioon noin 10 %:n menetys seurannan tai teknisten ongelmien vuoksi puuttuvien tietojen vuoksi, rekrytoidaan yhteensä 70 henkilöä. Toissijaisten tavoitteiden suuren määrän vuoksi ja suojatakseen tyypin I virhettä vähemmän konservatiivisella tavalla kuin Bonferroni-korjaus, Holm-asennusmenettelyä sovelletaan toissijaisten hypoteesien sarjoihin.

Merkitys/tärkeys: Tämän tutkimuksen tärkeimmät tulokset osoittavat, että leikkauksensisäinen NOL-ohjaus vähentää intra- ja postoperatiivisten opioidien tarvetta ja saattaa parantaa leikkauksen jälkeistä toipumista tämäntyyppisen gynekologisen leikkauksen jälkeen.

Tutkimussuunnittelu: Tämä on yhden keskuksen, potentiaalinen, satunnaistettu, rinnakkainen ryhmä, yksisokkoutettu.

Kohderyhmä: Aikuiset potilaat, joille on määrä tehdä valinnainen gynekologinen laparoskooppinen leikkaus (kohdun poisto ja yksi- tai molemminpuolinen munanpoisto) yleisanestesiassa.

Näytteen koko: 70 potilasta otetaan mukaan tähän tutkimukseen.

Opintojen kesto: 12 kuukautta.

Opintokeskus: Maisonneuve-Rosemont Hospital, CIUSSS de l'Est de l'Ile de Montreal (CEMTL), Montrealin yliopisto, Montreal, Quebec, Kanada.

Haittatapahtumat: Ei odotettavissa.

Tuki: Independent Investigator Initiated Trial (IIIT) -apurahahakemus lähetetään Medasense Biometrics LTD -yritykselle tämän tutkimuksen sponsoroimiseksi. Sopimuksen tekevät ja allekirjoittavat molemmat osapuolet: toisaalta Medasense Biometrics LTD ja CR-HMR ja CEMTL/HMR:n toimitusjohtaja ennen tutkimuksen aloittamista.