Effekten av Nociceptive Level (NOL) intraoperativ veiledet analgesi under gynekologisk laparoskopisk kirurgi under generell anestesi (NOLGYN)

Hypotese: Vi antar at gruppen som vil bli administrert intraoperativt fentanyl basert på NOL + gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (MABP) + hjertefrekvens (HR) verdier (SoC+NOL gruppe) versus på MABP og HR (SoC gruppe) vil trenge mindre intra og postoperativt opioid og vil rapportere mindre postoperativ smerte som vil reflekteres av et redusert antall bivirkninger assosiert med opioid og/eller reduserte postoperative smerteskårer ved PACU-ankomsten, noe som resulterer i en raskere utskrivningstid.

Bakgrunn: NOL-indeksen, en nocisepsjonsmonitor som bruker en multiparametrisk tilnærming, har vist en utmerket sensitivitet og spesifisitet ved å oppdage skadelige stimuli under generell anestesi. Denne monitoren er bedre enn noen annen klassisk brukt klinisk parameter for å gradere nociception under generell anestesi. Nylig ble det rapportert om en sterk korrelasjon mellom NOL-indeksrespons på nociseptiv stimulus og nivået av opioidanalgesi under operasjonen. Studier er nå utført i vårt senter (Maisonneuve-Rosemont Hospital, University of Montreal, Montreal, QC, Canada) for å vise et bedre postoperativt resultat ved bruk av intraoperativ NOL-overvåking for å tilpasse nocisepsjon/anti-nocisepsjonsbalanse under generell anestesi (GA) for kolorektal kirurgi.

Så langt har ingen studie evaluert i gynekologisk laparoskopisk kirurgi virkningen av NOL-overvåking for å veilede administrering av intraoperativ IV fentanyl på intra- og postoperativt opioidforbruk og smertescore.

Mål: Hovedmål:

Reduksjon i totalt intraoperativt fentanylforbruk (i mcg) og antall intraoperative administreringer av IV fentanyl i gruppen SoC+NOL analgesiveiledet versus SoC analgesiveiledet (SoC = Standard of Care).

Sekundære mål:

Sekundært utfall [1] Postoperativt opioidforbruk (IV hydromorfon i PACU) til pasienten er klar for utskrivning fra postanestesiavdelingen.

Sekundært utfall [2] Postoperativ smerteskår i hvile og ved hoste registrert i PACU ved å bruke numeriske smertevurderingsskalaer (NRS) i PACU (evaluert Q15min i 1 time).

Sekundært utfall [3] Intraoperativt totalforbruk og administreringsfrekvens av vasoaktive legemidler.

Sekundært utfall [4] Postoperativ sedasjonsscore med Ramsay sedasjonsscore registrert hvert 15. minutt i PACU i minst 1 time Sekundært utfall [5]

Postoperative bivirkninger innen 24 timer postoperativt:

1. Kvalme og oppkast: mål på forekomsten av kvalme, oppkastepisoder (oppkast eller oppkast), eller begge deler (dvs. postoperativ kvalme og oppkast) i løpet av de første 24 postoperative timene. Ved utskrivning fra PACU, og 24 timer etter operasjonen, vil pasientene verbalt vurdere sin verste kvalmeepisode siden oppkomsten på en 11-punkts skala, der 0 representerte ingen kvalme og 10 den mest alvorlige kvalmen.
2. Respirasjonsdepresjon: definert som respirasjonsfrekvens (RR) under 9 respirasjoner per minutt (RPM). Respirasjonsfrekvensen vil bli registrert med 5-minutters intervaller, manuelt eller per PACU-monitor. Forekomsten av RR < 9 RPM i løpet av de første 1,5 timene siden innleggelse til PACU vil bli registrert, samt krav om naloksonreversering av opioider eller ytterligere reversering av muskelavslappende midler.
3. Kløe: score for kløe registrert hvert 10.-15. minutt på en 11-punkts skala, der 0 er ingen kløe og 11 er den mest alvorlige kløen som er mulig.

Sekundært utfall [6] Postoperativ tid til utskrivning fra PACU.

Denne tiden vil bli registrert siden den kan være forskjellig fra det faktiske utskrivningstidspunktet som kan bli forlenget på grunn av ikke-medisinske årsaker. Pasientutskrivning vil være basert på a eller b avhengig av hva som kommer først:

1. Tidspunkt for utskrivning fra PACU, basert på evalueringen av Aldrete-skåren (av 9 poeng) og pasientens smertenivå (HMR lokal poengsum, av 16 poeng).
2. Tidspunkt for utskrivning fra PACU. Sekundært utfall [7] Tid til første postoperative administrasjon av smertestillende medisin i PACU eller på avdelinger.

Metoder: Registrering av 70 randomiserte voksne pasienter som gjennomgår generell anestesi for gynekologisk laparoskopisk kirurgi (f. hysterektomi, uni- eller bilateral Oophorectomy), som vil bli randomisert til 2 grupper: SoC guidet analgesi (kontrollgruppe) versus SoC+NoL guidet analgesi (intervensjonsgruppe).

Alle pasienter vil få samtykke før operasjonen. Anestesi vil bli standardisert for alle pasienter, med: IV lidokain (0,5mg.kg-1), Propofol (2mg.kg-1), IV fentanyl (2mcg.kg-1), IV rokuronium (0,6 mg.kg-1). Anestesidybden med sevofluran vil opprettholdes og overvåkes med BIS-indeksen mellom 40 og 60. I begge gruppene vil rokuronium bli administrert for å holde responsen på toget på fire under 2/4 (TOFScan, Draeger). IV fentanyl vil bli administrert intraoperativt basert på HR- og MABP-variasjoner på SOC-gruppen og HR + MABP + NOL-indeks i NOL-gruppen (se vedlagte beslutningsalgoritme). Ved slutten av operasjonen vil alle pasienter bli ekstubert i operasjonsstuen, og deretter overført til PACU. I PACU vil smerteskåre og restitusjonsskårer (PONV, sedasjon, respirasjonsdepresjon, kløe, delirium...) og hydromorfonbehov for å oppnå smerte < 3/10 bli vurdert, samt Aldrete-score og tid for beredskap for PACU-utskrivning. Studien avsluttes ved utskrivning av PACU. Denne studien vil bli registrert på clinicaltrial.gov nettsted.

Effektberegning: Statistiske analyser vil bli gjort ved bruk av SAS versjon 9.4 eller høyere og vil bli utført på et tosidig signifikansnivå på 0,05. Hovedmålet med studien er redusert totalt intraoperativt fentanylforbruk (i mcg) og antall intraoperativ administrering av IV fentanyl i gruppen SoC+NOL analgesiveiledet versus SoC analgesiveiledet. Foreløpige resultater fra vårt senter (HMR/CEMTL) viste at pasienter i SOC-gruppen hadde et IV intraoperativt fentanylforbruk på 616 +/- 190 mcg under anestesi. For en forventet reduksjon på 25 % i SoC+NOL-gruppen for dette PACU IV-hydromorfonforbruket, med en type I-feil α = 0,05 (to-sidet), en kraft på 90 %, er den totale prøvestørrelsen som trengs 64. For å stå for en tilnærmet 10 % tapsrate ved oppfølging eller manglende data på grunn av tekniske problemer, vil totalt 70 forsøkspersoner bli rekruttert. På grunn av det store antallet sekundære mål og for å beskytte mot type I-feil på en mindre konservativ måte enn Bonferroni-korreksjonen, vil Holm-reduksjonsprosedyren bli brukt på settene med sekundære hypoteser.

Betydning/Betydning: Hovedresultatene av denne studien vil være å demonstrere at intraoperativ NOL-veiledning reduserer behovet for intra- og postoperative opioider og kan forbedre postoperativ utvinning etter denne typen gynekologisk kirurgi.

Studiedesign: Dette er en enkeltsenter, prospektiv, randomisert, parallellgruppe, enkeltblindet.

Subjektpopulasjon: Voksne pasienter som er planlagt å gjennomgå elektiv gynekologisk laparoskopisk kirurgi (hysterektomi og uni- eller bilateral ooforektomi) under generell anestesi.

Prøvestørrelse: 70 pasienter vil bli inkludert i denne studien.

Studietid: 12 måneder.

Studiesenter: Maisonneuve-Rosemont Hospital, CIUSSS de l'Est de l'Ile de Montreal (CEMTL), University of Montreal, Montreal, Quebec, Canada.

Uønskede hendelser: Ingen forventet.

Subvention: En søknad om tilskudd fra uavhengig etterforsker initiert (IIIT) vil bli sendt til selskapet Medasense Biometrics LTD for sponsing av denne studien. En kontrakt vil bli laget og signert av begge parter: Medasense Biometrics LTD på den ene siden og CR-HMR og administrerende direktør for CEMTL/HMR før studiestart.