Impact van intraoperatieve geleide analgesie op nociceptief niveau (NOL) tijdens gynaecologische laparoscopische chirurgie onder algehele anesthesie (NOLGYN)

Hypothese: We veronderstellen dat de groep die intraoperatief fentanyl zal krijgen toegediend op basis van NOL + gemiddelde arteriële bloeddruk (MABP) + hartslagwaarden (HR) (SoC+NOL-groep) versus op MABP en HR (SoC-groep) minder intraoperatief nodig zal hebben. en postoperatieve opioïden en zal minder postoperatieve pijn rapporteren, wat zal worden weerspiegeld door een verminderd aantal bijwerkingen geassocieerd met opioïden en/of verminderde postoperatieve pijnscores bij aankomst van de PACU, wat resulteert in een snellere tijd van gereedheid voor ontslag.

Achtergrond: De NOL-index, een nociceptiemonitor die gebruikmaakt van een multiparametrische benadering, heeft een uitstekende gevoeligheid en specificiteit getoond bij het detecteren van schadelijke stimuli onder algehele anesthesie. Deze monitor is beter dan elke andere klassiek gebruikte klinische parameter bij het beoordelen van nociceptie onder algehele anesthesie. Meer recentelijk werd een sterke correlatie gerapporteerd tussen de NOL-indexrespons op nociceptieve stimulus en het niveau van opioïde analgesie tijdens de operatie. Er worden nu studies uitgevoerd in ons centrum (Maisonneuve-Rosemont Hospital, University of Montreal, Montreal, QC, Canada) om een ​​beter postoperatief resultaat aan te tonen bij gebruik van intraoperatieve NOL-monitoring om de balans tussen nociceptie en anti-nociceptie aan te passen tijdens algemene anesthesie (GA) voor colorectale chirurgie.

Tot nu toe heeft geen enkele studie bij gynaecologische laparoscopische chirurgie de impact van NOL-monitoring geëvalueerd om de toediening van intraoperatieve IV fentanyl op intra- en postoperatieve opioïdenconsumptie en pijnscores te begeleiden.

Doelstellingen: Hoofddoel:

Vermindering van het totale intraoperatieve fentanylverbruik (in mcg) en het aantal intraoperatieve toedieningen van IV fentanyl in de SoC+NOL analgesie geleide versus SoC analgesie geleide groep (SoC = Standard of Care).

Secundaire doelstellingen:

Secundaire uitkomst [1] Postoperatieve opioïdenconsumptie (IV hydromorfon in PACU) totdat de patiënt klaar is voor ontslag uit de post-anesthesiezorgeenheid.

Secundaire uitkomst [2] Postoperatieve pijnscores in rust en bij hoesten geregistreerd in PACU met behulp van numerieke pijnbeoordelingsschalen (NRS) in PACU (beoordeeld Q15min gedurende 1 uur).

Secundair resultaat [3] Intraoperatief totaal verbruik en frequentie van toediening van vasoactieve geneesmiddelen.

Secundaire uitkomst [4] Postoperatieve sedatiescores met Ramsay Sedation Score elke 15 minuten vastgelegd in PACU gedurende ten minste 1 uur Secundaire uitkomst [5]

Postoperatieve bijwerkingen binnen 24 uur postoperatief:

1. Misselijkheid en braken: maat voor de incidentie van misselijkheid, braken (kokhalzen of braken), of beide (d.w.z. postoperatieve misselijkheid en braken) tijdens de eerste 24 postoperatieve uren. Bij ontslag uit de PACU, en 24 uur na de operatie, zullen patiënten verbaal hun ergste misselijkheidsepisode sinds het opkomen beoordelen op een 11-puntsschaal, waarbij 0 geen misselijkheid vertegenwoordigde en 10 de meest ernstige misselijkheid.
2. Ademhalingsdepressie: gedefinieerd als ademhalingsfrequentie (RR) van minder dan 9 ademhalingen per minuut (RPM). De ademhalingsfrequentie wordt geregistreerd met intervallen van 5 minuten, handmatig of per PACU-monitor. De incidentie van RR < 9 RPM gedurende de eerste 1,5 uur sinds opname in de PACU zal worden geregistreerd, evenals de vereiste omkering van opioïden door naloxon of aanvullende omkering van spierverslappers.
3. Jeuk: score van jeuk geregistreerd elke 10-15 minuten op een 11-puntsschaal, waarbij 0 geen jeuk is en 11 de ergst mogelijke jeuk is.

Secundaire uitkomst [6] Postoperatieve tijd tot ontslag uit PACU.

Deze tijd wordt geregistreerd omdat deze kan verschillen van de werkelijke tijd van ontslag, die om niet-medische redenen kan worden verlengd. Het ontslag van de patiënt is gebaseerd op a of b, afhankelijk van wat het eerst komt:

1. Tijd tot gereedheid om uit de PACU te worden ontslagen, gebaseerd op de evaluatie van de Aldrete-score (van de 9 punten) en het pijnniveau van de patiënt (HMR-lokale score, van de 16 punten).
2. Tijdstip van ontslag uit PACU. Secundaire uitkomst [7] Tijd tot de eerste postoperatieve toediening van pijnstillende medicatie in PACU of daarbuiten.

Methoden: Inschrijving van 70 gerandomiseerde volwassen patiënten die algehele anesthesie ondergingen voor gynaecologische laparoscopische chirurgie (bijv. hysterectomie, uni- of bilaterale ovariëctomie), die gerandomiseerd zal worden in 2 groepen: SoC-geleide analgesie (controlegroep) versus SoC+NoL-geleide analgesie (interventiegroep).

Alle patiënten krijgen voorafgaand aan de operatie toestemming. Anesthesie zal worden gestandaardiseerd voor alle patiënten, met: IV lidocaïne (0,5mg.kg-1), Propofol (2mg.kg-1), IV fentanyl (2mcg.kg-1), IV rocuronium (0,6 mg.kg-1). De diepte van de anesthesie met sevofluraan wordt gehandhaafd en gecontroleerd met de BIS-index tussen 40 en 60. In beide groepen wordt rocuronium toegediend om de respons op de reeks van vier onder de 2/4 te houden (TOFScan, Draeger). IV fentanyl zal intraoperatief worden toegediend op basis van HR- en MABP-variaties in de SOC-groep en HR + MABP + NOL-index in de NOL-groep (zie bijgevoegd beslissingsalgoritme). Aan het einde van de operatie worden alle patiënten geëxtubeerd in de OK en vervolgens overgebracht naar PACU. Bij PACU worden pijnscores en herstelscores (PONV, sedatie, ademhalingsdepressie, jeuk, delirium...) en hydromorfonvereisten beoordeeld om pijn < 3/10 te bereiken, evenals de Aldrete-score en tijd voor gereedheid voor PACU-ontlading. De studie eindigt bij ontslag uit de PACU. Deze studie zal worden geregistreerd op clinicaltrial.gov website.

Powerberekening: Statistische analyses worden uitgevoerd met SAS versie 9.4 of hoger en worden uitgevoerd op een tweezijdig significantieniveau van 0,05. Het primaire doel van de studie is vermindering van het totale intraoperatieve fentanylverbruik (in mcg) en het aantal intraoperatieve toedieningen van IV fentanyl in de SoC+NOL analgesie geleide versus SoC analgesie geleide groep. Voorlopige resultaten van ons centrum (HMR/CEMTL) toonden aan dat patiënten in de SOC-groep een IV intraoperatieve fentanylconsumptie hadden van 616 +/- 190 mcg tijdens anesthesie. Voor een verwachte afname van 25% in de SoC+NOL-groep voor dit PACU IV-hydromorfonverbruik, met een type I-fout α = 0,05 (tweezijdig), een vermogen van 90%, is de totale benodigde steekproefomvang 64. Om rekening te houden met een percentage van ongeveer 10% verlies voor follow-up of ontbrekende gegevens als gevolg van technische problemen, zullen in totaal 70 proefpersonen worden aangeworven. Vanwege het grote aantal secundaire doelstellingen en om bescherming te bieden tegen type I-fouten op een minder conservatieve manier dan de Bonferroni-correctie, zal de Holm step-down-procedure worden toegepast op de reeksen secundaire hypothesen.

Betekenis/Belang: De belangrijkste resultaten van deze studie zullen zijn om aan te tonen dat intra-operatieve NOL-begeleiding de behoefte aan intra- en postoperatieve opioïden vermindert en het postoperatieve herstel na dit type gynaecologische chirurgie zou kunnen verbeteren.

Studieontwerp: Dit is een single-center, prospectief, gerandomiseerd, parallelgroep, enkelblind.

Proefpopulatie: volwassen patiënten die een electieve gynaecologische laparoscopische operatie (hysterectomie en uni- of bilaterale ovariëctomie) ondergaan onder algemene anesthesie.

Steekproefomvang: 70 patiënten zullen in deze studie worden opgenomen.

Studieduur: 12 maanden.

Studiecentrum: Maisonneuve-Rosemont Hospital, CIUSSS de l'Est de l'Ile de Montreal (CEMTL), Universiteit van Montreal, Montreal, Quebec, Canada.

Bijwerkingen: Geen verwacht.

Subsidie: Een Independent Investigator Initiated Trial (IIIT) subsidieaanvraag zal naar het bedrijf Medasense Biometrics LTD worden gestuurd voor de sponsoring van deze studie. Er zal een contract worden opgesteld en ondertekend door beide partijen: Medasense Biometrics LTD enerzijds en de CR-HMR en de CEO van de CEMTL/HMR voorafgaand aan de start van het onderzoek.