Impacto da analgesia guiada intraoperatória de nível nociceptivo (NOL) durante cirurgia laparoscópica ginecológica sob anestesia geral (NOLGYN)

Hipótese: Nossa hipótese é que o grupo que receberá fentanil intraoperatório com base em NOL + pressão arterial média (PAM) + valores de frequência cardíaca (FC) (grupo SoC+NOL) versus MABP e FC (grupo SoC) precisará de menos e opioide pós-operatório e relatará menos dor pós-operatória, o que será refletido por um número reduzido de efeitos adversos associados ao opioide e/ou escores reduzidos de dor pós-operatória na chegada à SRPA, resultando em um tempo mais rápido de prontidão para a alta.

Introdução: O índice NOL, um monitor de nocicepção de abordagem multiparamétrica, tem mostrado excelente sensibilidade e especificidade na detecção de estímulos nocivos sob anestesia geral. Este monitor é melhor do que qualquer outro parâmetro clínico usado classicamente na classificação da nocicepção sob anestesia geral. Mais recentemente, foi relatada uma forte correlação entre a resposta do índice NOL ao estímulo nociceptivo e o nível de analgesia opióide durante a cirurgia. Estudos agora são conduzidos em nosso centro (Hospital Maisonneuve-Rosemont, University of Montreal, Montreal, QC, Canadá) para mostrar um melhor resultado pós-operatório ao usar o monitoramento NOL intraoperatório para adaptar o equilíbrio nocicepção/anti-nocicepção durante a anestesia geral (GA). para cirurgia colorretal.

Até o momento, nenhum estudo avaliou em cirurgia laparoscópica ginecológica o impacto do monitoramento NOL para orientar a administração intraoperatória de fentanil IV no consumo intra e pós-operatório de opioides e nos escores de dor.

Objetivos: Objetivo principal:

Redução no consumo intraoperatório total de fentanil (em mcg) e no número de administrações intraoperatórias de fentanil IV no grupo de analgesia guiada por SoC+NOL versus grupo guiado por analgesia por SoC (SoC = Padrão de atendimento).

Objetivos secundários:

Desfecho secundário [1] Consumo de opioide pós-operatório (hidromorfona IV na SRPA) até que o paciente esteja pronto para receber alta da Unidade de Recuperação Pós-Anestesia.

Resultado secundário [2] Escores de dor pós-operatória em repouso e ao tossir registrados na SRPA por meio de escalas numéricas de avaliação da dor (NRS) na SRPA (avaliado Q15min por 1h).

Desfecho secundário [3] Consumo total intraoperatório e frequência de administração de drogas vasoativas.

Resultado secundário [4] Escores de sedação pós-operatória com Ramsay Sedation Score registrados a cada 15 minutos na SRPA por pelo menos 1h Resultado secundário [5]

Efeitos colaterais pós-operatórios dentro de 24 horas após a cirurgia:

1. Náuseas e vômitos: medida da incidência de qualquer náusea, episódios eméticos (ânsia de vômito ou vômito) ou ambos (i.e. náuseas e vômitos pós-operatórios) nas primeiras 24 horas de pós-operatório. Após a alta da SRPA e 24 horas após a cirurgia, os pacientes classificarão verbalmente seu pior episódio de náusea desde a emergência em uma escala de 11 pontos, onde 0 representava ausência de náusea e 10 a náusea mais intensa.
2. Depressão respiratória: definida como frequência respiratória (FR) abaixo de 9 respirações por minuto (RPM). A frequência respiratória será registrada em intervalos de 5 minutos, manualmente ou por monitor de SRPA. A incidência de FR < 9 RPM durante as primeiras 1,5 horas desde a admissão na SRPA será registrada, bem como a necessidade de reversão de opioides com naloxona ou reversão adicional de relaxantes musculares.
3. Coceira: pontuação da coceira registrada a cada 10-15 minutos em uma escala de 11 pontos, onde 0 é sem coceira e 11 é a coceira mais intensa possível.

Desfecho secundário [6] Tempo pós-operatório até a alta da SRPA.

Este tempo será registrado, pois pode ser diferente do tempo real de alta, que pode ser prolongado por motivos não médicos. A alta do paciente será baseada em a ou b, o que ocorrer primeiro:

1. Tempo de prontidão para alta da SRPA, com base na avaliação do escore de Aldrete (de 9 pontos) e do nível de dor do paciente (escore local do HMR, de 16 pontos).
2. Momento da alta da SRPA. Desfecho secundário [7] Tempo até a primeira administração de medicação de alívio da dor pós-operatória na SRPA ou nas enfermarias.

Métodos: Inscrição de 70 pacientes adultos randomizados submetidos à anestesia geral para cirurgia laparoscópica ginecológica (p. histerectomia, ooforectomia uni ou bilateral), que serão randomizados em 2 grupos: analgesia guiada por SoC (grupo controle) versus analgesia guiada por SoC+NoL (grupo intervenção).

Todos os pacientes serão consentidos antes da cirurgia. A anestesia será padronizada para todos os pacientes, com: lidocaína IV (0,5mg.kg-1), Propofol (2mg.kg-1), fentanil IV (2mcg.kg-1), rocurônio IV (0,6mg.kg-1). A profundidade da anestesia com sevoflurano será mantida e monitorada com o índice BIS mantido entre 40 e 60. Em ambos os grupos, rocurônio será administrado para manter a resposta ao trem de quatro abaixo de 2/4 (TOFScan, Draeger). O fentanil IV será administrado no intraoperatório com base nas variações de FC e MABP no grupo SOC e no índice HR + MABP + NOL no grupo NOL (consulte o algoritmo de decisão em anexo). Ao final da cirurgia, todos os pacientes serão extubados na sala de cirurgia e transferidos para a SRPA. Na SRPA, serão avaliados os escores de dor e de recuperação (NVPO, sedação, depressão respiratória, prurido, delírio...) e as necessidades de hidromorfona para atingir uma dor < 3/10, bem como o escore de Aldrete e o tempo de prontidão para alta da SRPA. O estudo terminará na alta da SRPA. Este estudo será registrado em Clinicaltrial.gov local na rede Internet.

Cálculo de poder: As análises estatísticas serão feitas usando o SAS versão 9.4 ou superior e serão realizadas em um nível de significância bilateral de 0,05. O objetivo primário do estudo é reduzir o consumo intraoperatório total de fentanil (em mcg) e o número de administração intraoperatória de fentanil IV no grupo de analgesia SoC+NOL versus grupo guiado por analgesia SoC. Os resultados preliminares de nosso centro (HMR/CEMTL) mostraram que os pacientes do grupo SOC tiveram um consumo IV intraoperatório de fentanil de 616 +/- 190 mcg durante a anestesia. Para uma diminuição esperada de 25% no grupo SoC+NOL para este consumo de hidromorfona na SRPA IV, com um erro tipo I α = 0,05 (bicaudal), um poder de 90%, o tamanho total da amostra necessário é 64. Para contabilizar uma taxa aproximada de 10% de perda de acompanhamento ou falta de dados devido a problemas técnicos, um total de 70 indivíduos será recrutado. Devido ao grande número de objetivos secundários e para proteger contra o erro tipo I de forma menos conservadora do que a correção de Bonferroni, o procedimento step-down de Holm será aplicado aos conjuntos de hipóteses secundárias.

Significado/Importância: Os principais resultados deste estudo serão demonstrar que a orientação NOL intraoperatória diminui a necessidade de opioides intra e pós-operatórios e pode melhorar a recuperação pós-operatória após este tipo de cirurgia ginecológica.

Desenho do estudo: Este é um estudo de centro único, prospectivo, randomizado, de grupos paralelos, simples-cego.

População Sujeita: Pacientes adultos agendados para cirurgia laparoscópica ginecológica eletiva (histerectomia e ooforectomia uni ou bilateral) sob anestesia geral.

Tamanho da amostra: 70 pacientes serão incluídos neste estudo.

Duração do estudo: 12 meses.

Centro de Estudos: Hospital Maisonneuve-Rosemont, CIUSSS de l'Est de l'Ile de Montreal (CEMTL), Universidade de Montreal, Montreal, Quebec, Canadá.

Eventos Adversos: Nenhum esperado.

Subvenção: Um pedido de concessão de pesquisa iniciada por investigador independente (IIIT) será enviado à empresa Medasense Biometrics LTD para o patrocínio deste estudo. Um contrato será feito e assinado por ambas as partes: Medasense Biometrics LTD por um lado e o CR-HMR e o CEO do CEMTL/HMR antes de iniciar o estudo.