Impatto dell'analgesia guidata intraoperatoria a livello nocicettivo (NOL) durante la chirurgia laparoscopica ginecologica in anestesia generale (NOLGYN)

Ipotesi: ipotizziamo che il gruppo a cui verrà somministrato fentanil intraoperatorio basato sui valori NOL + pressione arteriosa media (MABP) + frequenza cardiaca (HR) (gruppo SoC+NOL) rispetto a MABP e HR (gruppo SoC) avrà bisogno di meno e oppioidi postoperatori e riporterà un minor dolore postoperatorio che si rifletterà in un numero ridotto di effetti avversi associati agli oppioidi e/o in una riduzione dei punteggi del dolore postoperatorio all'arrivo in PACU, con conseguente accelerazione dei tempi di prontezza alla dimissione.

Sfondo: L'indice NOL, un monitor di nocicezione che utilizza un approccio multiparametrico, ha mostrato un'eccellente sensibilità e specificità nel rilevare stimoli nocivi in ​​anestesia generale. Questo monitor è migliore di qualsiasi altro parametro clinico utilizzato classicamente nella classificazione della nocicezione in anestesia generale. Più recentemente, è stata segnalata una forte correlazione tra la risposta dell'indice NOL allo stimolo nocicettivo e il livello di analgesia da oppioidi durante l'intervento chirurgico. Gli studi sono ora condotti nel nostro centro (Maisonneuve-Rosemont Hospital, University of Montreal, Montreal, QC, Canada) per mostrare un migliore risultato post-operatorio quando si utilizza il monitoraggio intraoperatorio del NOL per adattare l'equilibrio nocicezione/anti-nocicezione durante l'anestesia generale (GA) per la chirurgia colorettale.

Finora, nessuno studio ha valutato in chirurgia laparoscopica ginecologica l'impatto del monitoraggio del NOL per guidare la somministrazione intraoperatoria di fentanil IV sul consumo di oppioidi intra e postoperatorio e sui punteggi del dolore.

Obiettivi: Obiettivo primario:

Riduzione del consumo intraoperatorio totale di fentanyl (in mcg) e del numero di somministrazioni intraoperatorie di fentanyl EV nel gruppo SoC+NOL analgesia guidata rispetto a SoC analgesia guidata (SoC = Standard of Care).

Obiettivi secondari:

Esito secondario [1] Consumo post-operatorio di oppioidi (idromorfone IV in PACU) fino a quando il paziente non è pronto per la dimissione dall'unità di cura post-anestesia.

Esito secondario [2] Punteggi del dolore post-operatorio a riposo e alla tosse registrati in PACU utilizzando le scale numeriche di valutazione del dolore (NRS) in PACU (valutate Q15min per 1h).

Esito secondario [3] Consumo totale intraoperatorio e frequenza di somministrazione di farmaci vasoattivi.

Esito secondario [4] Punteggi della sedazione post-operatoria con Ramsay Sedation Score registrato ogni 15 minuti in PACU per almeno 1 ora Esito secondario [5]

Effetti collaterali post-operatori entro 24 ore dall'intervento:

1. Nausea e vomito: misura dell'incidenza di eventuali nausee, episodi emetici (conati di vomito o vomito) o entrambi (es. nausea e vomito postoperatori) durante le prime 24 ore postoperatorie. Alla dimissione dalla PACU e 24 ore dopo l'intervento, i pazienti valuteranno verbalmente il loro peggior episodio di nausea dall'emergenza su una scala di 11 punti, dove 0 rappresenta assenza di nausea e 10 la nausea più grave.
2. Depressione respiratoria: definita come frequenza respiratoria (RR) inferiore a 9 respiri al minuto (RPM). La frequenza respiratoria verrà registrata a intervalli di 5 minuti, manualmente o tramite monitor PACU. Verrà registrata l'incidenza di RR <9 RPM durante le prime 1,5 ore dall'ammissione al PACU, così come il requisito per l'inversione del naloxone degli oppioidi o l'inversione aggiuntiva dei miorilassanti.
3. Prurito: punteggio di prurito registrato ogni 10-15 minuti su una scala a 11 punti, dove 0 indica assenza di prurito e 11 indica il prurito più grave possibile.

Esito secondario [6] Tempo postoperatorio alla dimissione dalla PACU.

Questo tempo verrà registrato poiché potrebbe essere diverso dall'orario effettivo di dimissione che potrebbe essere prolungato per motivi non medici. La dimissione del paziente sarà basata su a o b, a seconda di quale evento si verifichi per primo:

1. Tempo di prontezza alla dimissione dal PACU, basato sulla valutazione del punteggio Aldrete (su 9 punti) e sul livello di dolore del paziente (punteggio locale HMR, su 16 punti).
2. Tempo di dimissione dalla PACU. Esito secondario [7] Tempo alla prima somministrazione di farmaci antidolorifici postoperatori in PACU o nei reparti.

Metodi: Arruolamento di 70 pazienti adulti randomizzati sottoposti ad anestesia generale per chirurgia laparoscopica ginecologica (ad es. isterectomia, ooforectomia mono o bilaterale), che saranno randomizzati in 2 gruppi: analgesia guidata SoC (gruppo di controllo) vs analgesia guidata SoC+NoL (gruppo di intervento).

Tutti i pazienti saranno acconsentiti prima dell'intervento chirurgico. L'anestesia sarà standardizzata per tutti i pazienti, con: lidocaina EV (0,5 mg.kg-1), propofol (2 mg.kg-1), fentanil EV (2mcg.kg-1), Rocuronio EV (0,6 mg.kg-1). La profondità dell'anestesia con sevoflurano sarà mantenuta e monitorata con l'indice BIS mantenuto tra 40 e 60. In entrambi i gruppi verrà somministrato rocuronio per mantenere la risposta al treno dei quattro al di sotto dei 2/4 (TOFScan, Draeger). Il fentanil EV verrà somministrato intraoperatoriamente in base alle variazioni di HR e MABP nel gruppo SOC e all'indice HR + MABP + NOL nel gruppo NOL (vedere l'algoritmo decisionale allegato). Al termine dell'intervento, tutti i pazienti saranno estubati in sala operatoria, quindi trasferiti in PACU. In PACU saranno valutati i punteggi del dolore e i punteggi di recupero (PONV, sedazione, depressione respiratoria, prurito, delirio...) e i requisiti di idromorfone per raggiungere un dolore <3/10, nonché il punteggio di Aldrete e il tempo necessario per la dimissione dalla PACU. Lo studio terminerà alla dimissione dalla PACU. Questo studio sarà registrato su Clinicaltrial.gov sito web.

Calcolo della potenza: le analisi statistiche verranno eseguite utilizzando SAS versione 9.4 o successiva e verranno eseguite a un livello di significatività bilaterale di 0,05. L'obiettivo primario dello studio è la riduzione del consumo intraoperatorio totale di fentanil (in mcg) e del numero di somministrazioni intraoperatorie di fentanil endovenoso nel gruppo SoC+NOL analgesia guidata rispetto a SoC analgesia guidata. I risultati preliminari del nostro centro (HMR/CEMTL) hanno mostrato che i pazienti nel gruppo SOC avevano un consumo intraoperatorio di fentanil IV di 616 +/- 190 mcg durante l'anestesia. Per una diminuzione prevista del 25% nel gruppo SoC+NOL per questo consumo di idromorfone PACU IV, con un errore di tipo I α = 0,05 (a due code), una potenza del 90%, la dimensione totale del campione necessaria è 64. Per tenere conto di un tasso approssimativo del 10% di perdita al follow-up o di dati mancanti a causa di problemi tecnici, verrà reclutato un totale di 70 soggetti. A causa dell'elevato numero di obiettivi secondari e per proteggersi dall'errore di tipo I in modo meno conservativo rispetto alla correzione di Bonferroni, la procedura step-down di Holm sarà applicata agli insiemi di ipotesi secondarie.

Significato/Importanza: I risultati principali di questo studio saranno dimostrare che la guida intraoperatoria del NOL riduce la necessità di oppioidi intra e postoperatori e potrebbe migliorare il recupero postoperatorio dopo questo tipo di chirurgia ginecologica.

Disegno dello studio: questo è un singolo centro, prospettico, randomizzato, a gruppi paralleli, in singolo cieco.

Popolazione del soggetto: Pazienti adulti programmati per sottoporsi a chirurgia laparoscopica ginecologica elettiva (isterectomia e ovariectomia uni o bilaterale) in anestesia generale.

Dimensione del campione: 70 pazienti saranno inclusi in questo studio.

Durata dello studio: 12 mesi.

Centro studi: Ospedale Maisonneuve-Rosemont, CIUSSS de l'Est de l'Ile de Montreal (CEMTL), Università di Montreal, Montreal, Quebec, Canada.

Eventi avversi: nessuno previsto.

Sovvenzione: una domanda di sovvenzione per la sperimentazione avviata da un ricercatore indipendente (IIIT) verrà inviata alla società Medasense Biometrics LTD per la sponsorizzazione di questo studio. Verrà stipulato e firmato un contratto da entrambe le parti: Medasense Biometrics LTD da un lato e il CR-HMR e l'amministratore delegato del CEMTL/HMR prima dell'inizio dello studio.