Wpływ znieczulenia śródoperacyjnego na poziomie nocyceptywnym (NOL) podczas ginekologicznych operacji laparoskopowych w znieczuleniu ogólnym (NOLGYN)

Hipoteza: Stawiamy hipotezę, że grupa, której śródoperacyjnie zostanie podany fentanyl w oparciu o wartości NOL + średnie ciśnienie tętnicze krwi (MABP) + tętno (HR) (grupa SoC+NOL) w porównaniu z MABP i HR (grupa SoC), będzie potrzebowała mniej i pooperacyjnym opioidem i będą zgłaszać mniejszy ból pooperacyjny, co znajdzie odzwierciedlenie w zmniejszonej liczbie działań niepożądanych związanych z opioidami i/lub zmniejszonej punktacji bólu pooperacyjnego po przybyciu PACU, co przełoży się na szybszy czas gotowości do wypisu.

Wstęp: Indeks NOL, monitor nocycepcji wykorzystujący podejście wieloparametryczne, wykazał się doskonałą czułością i specyficznością w wykrywaniu bodźców szkodliwych w znieczuleniu ogólnym. Ten monitor jest lepszy niż jakikolwiek inny klasycznie stosowany parametr kliniczny w ocenie nocycepcji w znieczuleniu ogólnym. Niedawno zgłoszono silną korelację między odpowiedzią wskaźnika NOL na bodziec nocyceptywny a poziomem analgezji opioidowej podczas operacji. Obecnie w naszym ośrodku (Maisonneuve-Rosemont Hospital, University of Montreal, Montreal, QC, Kanada) prowadzone są badania mające na celu wykazanie lepszych wyników pooperacyjnych przy zastosowaniu śródoperacyjnego monitorowania NOL w celu dostosowania równowagi nocycepcji/przeciwnocycepcji podczas znieczulenia ogólnego (GA) do chirurgii jelita grubego.

Jak dotąd żadne badanie nie oceniało w ginekologicznej chirurgii laparoskopowej wpływu monitorowania NOL w celu ukierunkowania podawania śródoperacyjnego dożylnego fentanylu na śródoperacyjne i pooperacyjne zużycie opioidów oraz nasilenie bólu.

Cele: Cel główny:

Zmniejszenie całkowitego śródoperacyjnego zużycia fentanylu (w mcg) i liczby śródoperacyjnych podań fentanylu dożylnego w grupie stosującej analgezję pod kontrolą SoC+NOL w porównaniu z grupą stosującą analgezję pod kontrolą SoC (SoC = standard opieki).

Cele drugorzędne:

Wynik drugorzędny [1] Pooperacyjne spożycie opioidów (hydromorfon dożylny w PACU) do czasu, gdy pacjent będzie gotowy do wypisu z Oddziału Opieki Po Znieczuleniu.

Wynik drugorzędowy [2] Pooperacyjna ocena bólu w spoczynku i podczas kaszlu zarejestrowana w PACU za pomocą numerycznych skal oceny bólu (NRS) w PACU (oceniana co 15 min przez 1 godz.).

Wynik drugorzędowy [3] Śródoperacyjne całkowite zużycie i częstość podawania leków wazoaktywnych.

Wynik drugorzędny [4] Punktacja sedacji pooperacyjnej z oceną sedacji Ramsaya rejestrowana co 15 minut w PACU przez co najmniej 1 godzinę Wynik drugorzędny [5]

Pooperacyjne skutki uboczne w ciągu 24 godzin po operacji:

1. Nudności i wymioty: miara częstości występowania wszelkich nudności, epizodów wymiotnych (odruchy wymiotne lub wymioty) lub obu (tj. nudności i wymioty pooperacyjne) w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji. Po wypisaniu z PACU i 24 godziny po zabiegu pacjenci ustnie ocenią swój najgorszy epizod nudności od pojawienia się w 11-punktowej skali, gdzie 0 oznacza brak nudności, a 10 najcięższe nudności.
2. Depresja oddechowa: zdefiniowana jako częstość oddechów (RR) poniżej 9 oddechów na minutę (RPM). Częstość oddechów będzie rejestrowana w odstępach 5-minutowych, ręcznie lub na monitorze PACU. Rejestrowana będzie częstość występowania RR < 9 obr./min w ciągu pierwszych 1,5 godziny od przyjęcia do PACU, jak również zapotrzebowanie na zniesienie opioidów przez nalokson lub dodatkowe zniesienie leków zwiotczających mięśnie.
3. Swędzenie: ocena świądu rejestrowana co 10-15 minut w 11-punktowej skali, gdzie 0 oznacza brak swędzenia, a 11 to najcięższe możliwe swędzenie.

Punkt końcowy [6] Czas pooperacyjny do wypisu z PACU.

Czas ten zostanie odnotowany, ponieważ może różnić się od faktycznego czasu wypisu, który może się wydłużyć z przyczyn pozamedycznych. Wypisanie pacjenta będzie oparte na punkcie a lub b, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej:

1. Czas gotowości do wypisu z PACU na podstawie oceny skali Aldrete (z 9 punktów) i poziomu bólu pacjenta (skala lokalna HMR z 16 punktów).
2. Czas wypisu z PACU. Wynik drugorzędny [7] Czas do pierwszego podania pooperacyjnego leku przeciwbólowego w PACU lub na oddziałach.

Metody: Włączenie 70 zrandomizowanych dorosłych pacjentek poddawanych znieczuleniu ogólnemu do ginekologicznych operacji laparoskopowych (m.in. histerektomia, jedno- lub obustronne wycięcie jajników), które zostaną losowo przydzielone do 2 grup: analgezja pod kontrolą SoC (grupa kontrolna) vs analgezja pod kontrolą SoC+NoL (grupa interwencyjna).

Wszyscy pacjenci otrzymają zgodę przed operacją. Znieczulenie zostanie ujednolicone dla wszystkich pacjentów z: IV lidokainą (0,5mg.kg-1), Propofolem (2mg.kg-1), IV fentanyl (2mcg.kg-1), IV rokuronium (0,6mg.kg-1). Głębokość znieczulenia sewofluranem będzie utrzymywana i monitorowana przy wskaźniku BIS utrzymywanym między 40 a 60. W obu grupach zostanie podane rokuronium w celu utrzymania odpowiedzi na ciąg czterech poniżej 2/4 (TOFScan, Draeger). Fentanyl IV będzie podawany śródoperacyjnie na podstawie zmienności HR i MABP w grupie SOC oraz wskaźnika HR + MABP + NOL w grupie NOL (patrz załączony algorytm decyzyjny). Pod koniec operacji wszyscy pacjenci zostaną ekstubowani na sali operacyjnej, a następnie przeniesieni na PACU. W przypadku PACU zostaną ocenione wyniki bólu i wyniki powrotu do zdrowia (PONV, sedacja, depresja oddechowa, swędzenie, delirium…) oraz zapotrzebowanie na hydromorfon do osiągnięcia bólu < 3/10, a także ocena Aldrete i czas gotowości do wypisu z PACU. Badanie zakończy się w momencie wypisu z PACU. To badanie zostanie zarejestrowane na stronie ClinicalTrial.gov strona internetowa.

Obliczanie mocy: analizy statystyczne będą wykonywane przy użyciu SAS w wersji 9.4 lub nowszej z dwustronnym poziomem istotności 0,05. Głównym celem badania jest zmniejszenie całkowitego śródoperacyjnego zużycia fentanylu (w mcg) oraz liczby śródoperacyjnych podań fentanylu dożylnego w grupie stosującej analgezję pod kontrolą SoC+NOL w porównaniu z grupą pod kontrolą analgezji SoC. Wstępne wyniki z naszego ośrodka (HMR/CEMTL) wykazały, że pacjenci w grupie SOC mieli śródoperacyjne zużycie fentanylu IV na poziomie 616 +/- 190 mcg podczas znieczulenia. Dla oczekiwanego spadku o 25% w grupie SoC+NOL dla tego zużycia hydromorfonu PACU IV, z błędem typu I α = 0,05 (dwustronny), z mocą 90%, całkowita wielkość potrzebnej próby wynosi 64. Aby uwzględnić około 10% wskaźnik utraty danych uzupełniających lub brakujących danych z powodu problemów technicznych, zrekrutowanych zostanie łącznie 70 osób. Ze względu na dużą liczbę celów drugorzędnych oraz w celu ochrony przed błędem I rodzaju w sposób mniej konserwatywny niż poprawka Bonferroniego, do zbiorów hipotez wtórnych zostanie zastosowana procedura Holma step-down.

Znaczenie/Ważność: Głównymi wynikami tego badania będzie wykazanie, że śródoperacyjne prowadzenie NOL zmniejsza zapotrzebowanie na śródoperacyjne i pooperacyjne opioidy i może poprawić powrót do zdrowia po tego typu operacjach ginekologicznych.

Projekt badania: Jest to jednoośrodkowe, prospektywne, randomizowane, równoległe grupy, z pojedynczą ślepą próbą.

Populacja pacjentów: Dorośli pacjenci zakwalifikowani do planowego ginekologicznego zabiegu laparoskopowego (histerektomia i jedno- lub obustronne wycięcie jajników) w znieczuleniu ogólnym.

Wielkość próby: 70 pacjentów zostanie włączonych do tego badania.

Czas trwania nauki: 12 miesięcy.

Ośrodek badawczy: Maisonneuve-Rosemont Hospital, CIUSSS de l'Est de l'Ile de Montreal (CEMTL), University of Montreal, Montreal, Quebec, Kanada.

Zdarzenia niepożądane: Nie oczekuje się.

Subwencja: Wniosek o dofinansowanie badania zainicjowanego przez niezależnego badacza (IIIT) zostanie przesłany do firmy Medasense Biometrics LTD w celu sfinansowania tego badania. Umowa zostanie sporządzona i podpisana przez obie strony: Medasense Biometrics LTD z jednej strony oraz CR-HMR i CEO CEMTL/HMR przed rozpoczęciem badania.