Impacto de la analgesia guiada intraoperatoria de nivel nociceptivo (NOL) durante la cirugía laparoscópica ginecológica bajo anestesia general (NOLGYN)

Hipótesis: Nuestra hipótesis es que el grupo al que se le administrará fentanilo intraoperatorio en función de los valores de NOL + presión arterial media (MABP) + frecuencia cardíaca (FC) (grupo SoC+NOL) versus MABP y HR (grupo SoC) necesitará menos y opioide posoperatorio e informará menos dolor posoperatorio, lo que se reflejará en una cantidad reducida de efectos adversos asociados con el opioide y/o puntajes de dolor posoperatorio reducidos a la llegada a la PACU, lo que resultará en un tiempo más rápido de preparación para el alta.

Antecedentes: El índice NOL, un monitor de nocicepción que utiliza un enfoque multiparamétrico, ha mostrado una excelente sensibilidad y especificidad para detectar estímulos nocivos bajo anestesia general. Este monitor es mejor que cualquier otro parámetro clínico utilizado clásicamente para clasificar la nocicepción bajo anestesia general. Más recientemente, se informó una fuerte correlación entre la respuesta del índice NOL al estímulo nociceptivo y el nivel de analgesia opioide durante la cirugía. Ahora se llevan a cabo estudios en nuestro centro (Hospital Maisonneuve-Rosemont, Universidad de Montreal, Montreal, QC, Canadá) para mostrar un mejor resultado postoperatorio cuando se utiliza la monitorización intraoperatoria de NOL para adaptar el equilibrio nocicepción/antinocicepción durante la anestesia general (AG) para cirugía colorrectal.

Hasta el momento, ningún estudio ha evaluado en cirugía laparoscópica ginecológica el impacto de la monitorización NOL para guiar la administración de fentanilo IV intraoperatorio sobre el consumo de opioides intra y postoperatorio y las puntuaciones de dolor.

Objetivos: Objetivo principal:

Reducción del consumo intraoperatorio total de fentanilo (en mcg) y del número de administraciones intraoperatorias de fentanilo IV en el grupo guiado por analgesia SoC+NOL versus el grupo guiado por analgesia SoC (SoC = Standard of Care).

Objetivos secundarios:

Resultado secundario [1] Consumo de opiáceos posoperatorios (hidromorfona IV en PACU) hasta que el paciente esté listo para el alta de la Unidad de Cuidados Postanestésicos.

Medida de resultado secundaria [2] Puntuaciones de dolor posoperatorio en reposo y al toser registradas en la PACU mediante el uso de escalas numéricas de calificación del dolor (NRS) en la PACU (evaluadas Q15min durante 1h).

Resultado secundario [3] Consumo total intraoperatorio y frecuencia de administración de fármacos vasoactivos.

Resultado secundario [4] Puntuaciones de sedación postoperatoria con Ramsay Sedation Score registradas cada 15 minutos en la PACU durante al menos 1 hora Resultado secundario [5]

Efectos secundarios postoperatorios dentro de las 24 horas posteriores a la operación:

1. Náuseas y vómitos: medida de la incidencia de cualquier náusea, episodios eméticos (arcadas o vómitos) o ambos (es decir, náuseas y vómitos postoperatorios) durante las primeras 24 horas postoperatorias. Al ser dados de alta de la PACU y 24 horas después de la cirugía, los pacientes calificarán verbalmente su peor episodio de náuseas desde que emergieron en una escala de 11 puntos, donde 0 representa la ausencia de náuseas y 10 las náuseas más graves.
2. Depresión respiratoria: definida como frecuencia respiratoria (RR) por debajo de 9 respiraciones por minuto (RPM). La frecuencia respiratoria se registrará en intervalos de 5 minutos, de forma manual o mediante el monitor de la PACU. Se registrará la incidencia de RR < 9 RPM durante las primeras 1,5 horas desde el ingreso a la PACU, así como el requerimiento de reversión de naloxona de opioides o reversión adicional de relajantes musculares.
3. Picazón: puntuación de picazón registrada cada 10-15 minutos en una escala de 11 puntos, donde 0 es sin picazón y 11 es la picazón más intensa posible.

Resultado secundario [6] Tiempo posoperatorio hasta el alta de la URPA.

Este tiempo se registrará ya que puede ser diferente del tiempo real de alta que puede prolongarse por razones no médicas. El alta del paciente se basará en a o b, lo que ocurra primero:

1. Tiempo de preparación para el alta de la URPA, basado en la evaluación de la puntuación de Aldrete (sobre 9 puntos) y el nivel de dolor del paciente (puntuación local HMR, sobre 16 puntos).
2. Hora de alta de la URPA. Medida de resultado secundaria [7] Tiempo hasta la primera administración posoperatoria de medicación de rescate del dolor en la PACU o en las salas.

Métodos: Inscripción de 70 pacientes adultos aleatorizados sometidos a anestesia general para cirugía laparoscópica ginecológica (p. histerectomía, ooforectomía uni o bilateral), que se aleatorizarán en 2 grupos: analgesia guiada por SoC (grupo de control) versus analgesia guiada por SoC+NoL (grupo de intervención).

Todos los pacientes serán consentidos antes de la cirugía. Se estandarizará la anestesia para todos los pacientes, con: Lidocaína IV (0.5mg.kg-1), Propofol (2mg.kg-1), fentanilo IV (2mcg.kg-1), Rocuronio IV (0,6mg.kg-1). La profundidad de la anestesia con sevoflurano se mantendrá y controlará con el índice BIS entre 40 y 60. En ambos grupos se administrará rocuronio para mantener la respuesta al tren de cuatro por debajo de 2/4 (TOFScan, Draeger). El fentanilo intravenoso se administrará intraoperatoriamente en función de las variaciones de FC y MABP en el grupo SOC y del índice FC + MABP + NOL en el grupo NOL (ver algoritmo de decisión adjunto). Al final de la cirugía, todos los pacientes serán extubados en el quirófano y luego trasladados a la PACU. En la URPA se evaluarán las puntuaciones de dolor y recuperación (NVPO, sedación, depresión respiratoria, prurito, delirio…) y los requerimientos de hidromorfona para alcanzar un dolor < 3/10, así como la puntuación de Aldrete y el tiempo de preparación para el alta de la URPA. El estudio terminará con el alta de la PACU. Este estudio se registrará en Clinicaltrial.gov sitio web.

Cálculo de potencia: Los análisis estadísticos se realizarán utilizando la versión 9.4 o superior de SAS y se realizarán con un nivel de significación bilateral de 0,05. El objetivo principal del estudio es reducir el consumo total de fentanilo intraoperatorio (en mcg) y el número de administraciones intraoperatorias de fentanilo IV en el grupo guiado por analgesia SoC+NOL versus el grupo guiado por analgesia SoC. Los resultados preliminares de nuestro centro (HMR/CEMTL) mostraron que los pacientes del grupo SOC tenían un consumo de fentanilo intraoperatorio IV de 616 +/- 190 mcg durante la anestesia. Para una disminución esperada del 25 % en el grupo SoC+NOL para este consumo de hidromorfona IV de la PACU, con un error de tipo I α = 0,05 (dos colas), una potencia del 90 %, el tamaño de muestra total necesario es 64. Para dar cuenta de una tasa aproximada del 10 % de pérdida de seguimiento o falta de datos debido a problemas técnicos, se reclutará un total de 70 sujetos. Debido al gran número de objetivos secundarios y para protegerse contra el error tipo I de una manera menos conservadora que la corrección de Bonferroni, se aplicará el procedimiento de reducción gradual de Holm a los conjuntos de hipótesis secundarias.

Significado/Importancia: Los principales resultados de este estudio serán demostrar que la orientación intraoperatoria de NOL disminuye la necesidad de opioides intraoperatorios y posoperatorios y podría mejorar la recuperación posoperatoria después de este tipo de cirugía ginecológica.

Diseño del estudio: este es un estudio de un solo centro, prospectivo, aleatorizado, de grupos paralelos, simple ciego.

Población de sujetos: Pacientes adultos programados para someterse a cirugía laparoscópica ginecológica electiva (histerectomía y ooforectomía uni o bilateral) bajo anestesia general.

Tamaño de la muestra: 70 pacientes serán incluidos en este estudio.

Duración del estudio: 12 meses.

Centro de estudios: Hospital Maisonneuve-Rosemont, CIUSSS de l'Est de l'Ile de Montreal (CEMTL), Universidad de Montreal, Montreal, Quebec, Canadá.

Eventos adversos: Ninguno esperado.

Subvención: Se enviará una solicitud de subvención para un ensayo iniciado por un investigador independiente (IIIT) a la empresa Medasense Biometrics LTD para el patrocinio de este estudio. Se realizará y firmará un contrato por ambas partes: Medasense Biometrics LTD por un lado y CR-HMR y el director ejecutivo de CEMTL/HMR antes de comenzar el estudio.