Vliv nociceptivní úrovně (NOL) Intraoperační řízené analgezie během gynekologické laparoskopické chirurgie v celkové anestezii (NOLGYN)

Hypotéza: Předpokládáme, že skupina, které bude intraoperačně podáván fentanyl na základě hodnot NOL + středního arteriálního krevního tlaku (MABP) + srdeční frekvence (HR) (skupina SoC+NOL) oproti MABP a HR (skupina SoC), bude potřebovat méně intra a pooperační opioid a bude hlásit menší pooperační bolest, která se projeví sníženým počtem nežádoucích účinků spojených s opioidem a/nebo sníženým skóre pooperační bolesti při příchodu PACU, což má za následek rychlejší dobu připravenosti k propuštění.

Východiska: NOL index, monitor nocicepce využívající multiparametrický přístup, prokázal vynikající senzitivitu a specificitu při detekci škodlivých podnětů v celkové anestezii. Tento monitor je lepší než jakýkoli jiný klasicky používaný klinický parametr při hodnocení nocicepce v celkové anestezii. Nedávno byla hlášena silná korelace mezi odpovědí indexu NOL na nociceptivní stimul a úrovní opioidní analgezie během operace. V našem centru (Maisonneuve-Rosemont Hospital, University of Montreal, Montreal, QC, Kanada) nyní probíhají studie, které mají prokázat lepší pooperační výsledek při použití intraoperačního monitorování NOL k přizpůsobení rovnováhy nocicepce/antinocicepce během celkové anestezie (GA) pro kolorektální chirurgii.

Dosud žádná studie nehodnotila v gynekologické laparoskopické chirurgii vliv monitorování NOL na vodítko podání intraoperačního IV fentanylu na intra a pooperační spotřebu opioidů a skóre bolesti.

Cíle: Primární cíl:

Snížení celkové intraoperační spotřeby fentanylu (v mcg) a počtu intraoperačních podání IV fentanylu ve skupině řízené SoC+NOL analgezií oproti SoC analgezií (SoC = Standard of Care).

Sekundární cíle:

Sekundární výsledek [1] Pooperační konzumace opioidů (IV hydromorfon v PACU), dokud není pacient připraven k propuštění z jednotky poanesteziologické péče.

Sekundární výsledek [2] Skóre pooperační bolesti v klidu a při kašli zaznamenané v PACU pomocí numerických škál hodnocení bolesti (NRS) v PACU (vyhodnoceno Q15min po dobu 1 hodiny).

Sekundární výsledek [3] Celková spotřeba během operace a frekvence podávání vazoaktivních léků.

Sekundární výsledek [4] Skóre pooperační sedace s Ramsay sedací skóre zaznamenávané každých 15 minut v PACU po dobu alespoň 1 hodiny Sekundární výsledek [5]

Pooperační vedlejší účinky do 24 hodin po operaci:

1. Nevolnost a zvracení: míra výskytu jakékoli nevolnosti, emetických epizod (dávení nebo zvracení) nebo obojího (tj. pooperační nevolnost a zvracení) během prvních 24 pooperačních hodin. Po propuštění z PACU a 24 hodin po operaci budou pacienti slovně hodnotit svou nejhorší epizodu nevolnosti od objevení se na 11bodové škále, kde 0 představuje žádnou nevolnost a 10 nejzávažnější nevolnost.
2. Respirační deprese: definována jako dechová frekvence (RR) pod 9 dechů za minutu (RPM). Dechová frekvence bude zaznamenávána v 5minutových intervalech, ručně nebo pomocí PACU monitoru. Bude zaznamenán výskyt RR < 9 RPM během první 1,5 hodiny od přijetí na PACU, stejně jako potřeba naloxonové reverze opioidů nebo dodatečné reverze myorelaxancií.
3. Svědění: skóre svědění zaznamenávané každých 10-15 minut na 11bodové stupnici, kde 0 je žádné svědění a 11 je nejzávažnější možné svědění.

Sekundární výsledek [6] Pooperační doba do propuštění z PACU.

Tato doba bude zaznamenána, protože se může lišit od skutečné doby propuštění, která se může prodloužit z nelékařských důvodů. Propuštění pacienta bude založeno na a nebo b podle toho, co nastane dříve:

1. Doba připravenosti k propuštění z PACU na základě hodnocení Aldrete skóre (z 9 bodů) a úrovně bolesti pacienta (HMR lokální skóre, z 16 bodů).
2. Čas vybití z PACU. Sekundární výsledek [7] Doba do první pooperační aplikace záchranné medikace proti bolesti na PACU nebo na odděleních.

Metodika: Zařazení 70 randomizovaných dospělých pacientek podstupujících celkovou anestezii pro gynekologickou laparoskopickou operaci (např. hysterektomie, uni- nebo bilaterální ooforektomie), které budou randomizovány do 2 skupin: SoC řízená analgezie (kontrolní skupina) versus SoC+NoL řízená analgezie (intervenční skupina).

Všichni pacienti dostanou před operací souhlas. Anestezie bude standardizována pro všechny pacienty, s: IV lidokainem (0,5 mg.kg-1), Propofolem (2 mg.kg-1), IV fentanyl (2 mcg.kg-1), IV rokuronium (0,6 mg.kg-1). Hloubka anestézie sevofluranem bude udržována a monitorována s indexem BIS udržovaným mezi 40 a 60. V obou skupinách bude podáváno rokuronium, aby se udržela odezva na sled čtyř pod 2/4 (TOFScan, Draeger). IV fentanyl bude intraoperačně podáván na základě variací HR a MABP ve skupině SOC a indexu HR + MABP + NOL ve skupině NOL (viz přiložený rozhodovací algoritmus). Na konci operace budou všichni pacienti extubováni na operačním sále a poté převedeni na PACU. U PACU skóre bolesti a skóre zotavení (PONV, sedace, respirační deprese, svědění, delirium…) a požadavky na hydromorfon k dosažení bolesti < 3/10 budou hodnoceny, stejně jako Aldrete skóre a doba připravenosti k propuštění PACU. Studie bude ukončena propuštěním PACU. Tato studie bude registrována na Clinictrial.gov webová stránka.

Výpočet výkonu: Statistické analýzy budou provedeny pomocí SAS verze 9.4 nebo vyšší a budou prováděny na oboustranné hladině významnosti 0,05. Primárním cílem studie je snížení celkové intraoperační spotřeby fentanylu (v mcg) a počtu intraoperačních podání IV fentanylu ve skupině řízené SoC+NOL analgezií oproti SoC analgezií řízené skupině. Předběžné výsledky z našeho centra (HMR/CEMTL) ukázaly, že pacienti ve skupině SOC měli během anestezie IV intraoperační spotřebu fentanylu 616 +/- 190 mcg. Pro očekávaný pokles o 25 % ve skupině SoC+NOL pro tuto spotřebu hydromorfonu PACU IV, s chybou typu I α = 0,05 (dvoustranná), 90% síla, je celková potřebná velikost vzorku 64. Aby se zohlednila přibližná 10% míra ztráty následných kontrol nebo chybějících dat v důsledku technických problémů, bude přijato celkem 70 subjektů. Kvůli velkému počtu sekundárních cílů a kvůli ochraně proti chybě typu I méně konzervativním způsobem než Bonferroniho korekce bude na sady sekundárních hypotéz aplikován Holmův postup snižování.

Význam/důležitost: Hlavními výsledky této studie bude demonstrovat, že intraoperační vedení NOL snižuje potřebu intra- a pooperačních opioidů a může zlepšit pooperační zotavení po tomto typu gynekologické operace.

Design studie: Jedná se o jednocentrovou, prospektivní, randomizovanou, paralelní skupinu, jednoduše zaslepenou.

Subjektová populace: Dospělí pacienti plánovaní podstoupit elektivní gynekologickou laparoskopickou operaci (hysterektomie a uni- nebo bilaterální ooforektomie) v celkové anestezii.

Velikost vzorku: Do této studie bude zahrnuto 70 pacientů.

Délka studia: 12 měsíců.

Studijní centrum: Maisonneuve-Rosemont Hospital, CIUSSS de l'Est de l'Ile de Montreal (CEMTL), University of Montreal, Montreal, Quebec, Kanada.

Nežádoucí účinky: Neočekává se.

Dotace: Žádost o grant Independent Investigator Initiated Trial (IIIT) bude zaslána společnosti Medasense Biometrics LTD za účelem sponzorování této studie. Před zahájením studie bude uzavřena a podepsána smlouva oběma stranami: Medasense Biometrics LTD na jedné straně a CR-HMR a generálním ředitelem CEMTL/HMR.