Влияние интраоперационной управляемой анальгезии на ноцицептивном уровне (NOL) во время гинекологических лапароскопических операций под общей анестезией (NOLGYN)

Гипотеза. Мы предполагаем, что группе, которой будет вводиться интраоперационно фентанил на основании значений ЧНЛ + среднего артериального давления (САД) + частоты сердечных сокращений (ЧСС) (группа СОК+НОЛ) по сравнению с САД и ЧСС (группа СЧ), потребуется меньше интраоперационных и послеоперационный опиоид, и будет сообщать о меньшей послеоперационной боли, что будет отражаться уменьшением количества побочных эффектов, связанных с опиоидом, и / или снижением показателей послеоперационной боли при поступлении в PACU, что приведет к более быстрому времени готовности к выписке.

Предыстория: индекс NOL, монитор ноцицепции, использующий многопараметрический подход, показал превосходную чувствительность и специфичность при обнаружении вредных раздражителей под общей анестезией. Этот монитор лучше любого другого классически используемого клинического параметра для оценки ноцицепции под общей анестезией. Совсем недавно сообщалось о сильной корреляции между ответом индекса NOL на ноцицептивный стимул и уровнем опиоидной анальгезии во время операции. В настоящее время в нашем центре (больница Maisonneuve-Rosemont, Монреальский университет, Монреаль, QC, Канада) проводятся исследования, чтобы показать лучший послеоперационный результат при использовании интраоперационного мониторинга NOL для адаптации баланса ноцицепции/антиноцицепции во время общей анестезии (ГА). для колоректальной хирургии.

До сих пор ни одно исследование не оценивало влияние мониторинга NOL в гинекологической лапароскопической хирургии для определения интраоперационного внутривенного введения фентанила на интра- и послеоперационное потребление опиоидов и показатели боли.

Цели: Основная цель:

Снижение общего интраоперационного потребления фентанила (в мкг) и количества интраоперационных введений фентанила внутривенно в группе обезболивания SoC+NOL по сравнению с группой обезболивания под контролем SoC (SoC = Standard of Care).

Второстепенные цели:

Вторичный результат [1] Послеоперационное потребление опиоидов (внутривенно гидроморфон в PACU) до тех пор, пока пациент не будет готов к выписке из отделения послеанестезии.

Вторичный результат [2] Послеоперационная оценка боли в покое и при кашле, зарегистрированная в PACU с использованием числовых шкал оценки боли (NRS) в PACU (оценивалась каждые 15 минут в течение 1 часа).

Вторичный результат [3] Интраоперационный общий расход и частота введения вазоактивных препаратов.

Вторичный результат [4] Послеоперационная оценка седации по шкале Рамсея, регистрируемая каждые 15 минут в PACU в течение как минимум 1 часа Вторичный результат [5]

Послеоперационные побочные эффекты в течение 24 часов после операции:

1. Тошнота и рвота: мера частоты любой тошноты, эпизодов рвоты (позывы на рвоту или рвота) или того и другого (т. послеоперационная тошнота и рвота) в течение первых 24 часов после операции. После выписки из PACU и через 24 часа после операции пациенты устно оценивают самый сильный приступ тошноты с момента появления у них по 11-балльной шкале, где 0 означает отсутствие тошноты, а 10 — самую сильную тошноту.
2. Угнетение дыхания: определяется как частота дыхания (ЧД) ниже 9 дыхательных движений в минуту (об/мин). Частота дыхания будет записываться с 5-минутными интервалами вручную или на мониторе PACU. Регистрируется частота ЧД < 9 об/мин в течение первых 1,5 часов с момента поступления в PACU, а также необходимость отмены опиоидов налоксоном или дополнительной отмены миорелаксантов.
3. Зуд: оценка зуда, регистрируемая каждые 10–15 минут по 11-балльной шкале, где 0 — отсутствие зуда, а 11 — максимально сильный зуд.

Вторичный результат [6] Послеоперационное время до выписки из PACU.

Это время будет зарегистрировано, поскольку оно может отличаться от фактического времени выписки, которое может быть продлено по немедицинским причинам. Выписка пациента будет основываться на a или b, в зависимости от того, что наступит раньше:

1. Время готовности к выписке из PACU, исходя из оценки шкалы Aldrete (из 9 баллов) и уровня боли пациента (локальная оценка HMR, из 16 баллов).
2. Время выписки из PACU. Вторичный результат [7] Время до первого введения послеоперационного обезболивающего в PACU или в палатах.

Методы: Включение 70 рандомизированных взрослых пациентов, подвергающихся общей анестезии для гинекологической лапароскопической хирургии (например, гистерэктомия, односторонняя или двусторонняя оофорэктомия), которые будут рандомизированы на 2 группы: обезболивание под контролем SoC (контрольная группа) по сравнению с обезболиванием под контролем SoC+NoL (группа вмешательства).

Все пациенты будут получать согласие до операции. Анестезия будет стандартизирована для всех пациентов: лидокаин внутривенно (0,5 мг/кг), пропофол (2 мг/кг), фентанил в/в (2 мкг/кг), рокуроний в/в (0,6 мг/кг). Глубина анестезии севофлураном будет поддерживаться и контролироваться с индексом BIS между 40 и 60. В обеих группах будет вводиться рокуроний, чтобы поддерживать реакцию на серию из четырех клеток ниже 2/4 (TOFScan, Draeger). Внутривенно фентанил будет вводиться интраоперационно на основании вариаций ЧСС и САД в группе SOC и индекса ЧСС + САД + NOL в группе NOL (см. прилагаемый алгоритм принятия решения). В конце операции все пациенты будут экстубированы в операционной, а затем переведены в PACU. В PACU будут оцениваться показатели боли и восстановления (PONV, седативный эффект, угнетение дыхания, зуд, делирий…) и потребности в гидроморфоне для достижения боли <3/10, а также балл Aldrete и время готовности к выписке из PACU. Исследование закончится при выписке из PACU. Это исследование будет зарегистрировано на сайте Clinicaltrial.gov. Веб-сайт.

Расчет мощности: Статистический анализ будет выполняться с использованием SAS версии 9.4 или выше и будет выполняться с двусторонним уровнем значимости 0,05. Основной целью исследования является снижение общего интраоперационного потребления фентанила (в мкг) и количества интраоперационных внутривенных введений фентанила в группе, получавшей анальгезию SoC+NOL, по сравнению с группой, управляемой обезболиванием SoC. Предварительные результаты, полученные в нашем центре (HMR/CEMTL), показали, что пациенты в группе SOC потребляли внутривенно 616 +/- 190 мкг фентанила во время анестезии. Для ожидаемого снижения на 25% в группе SoC + NOL для этого потребления гидроморфона PACU IV с ошибкой типа I α = 0,05 (двусторонняя), мощностью 90%, необходимый общий размер выборки составляет 64. Чтобы учесть приблизительную 10-процентную потерю данных для последующего наблюдения или отсутствие данных из-за технических проблем, в общей сложности будет набрано 70 субъектов. Из-за большого количества вторичных целей и для защиты от ошибок первого рода менее консервативным способом, чем поправка Бонферрони, к наборам вторичных гипотез будет применяться процедура понижения Холма.

Значимость/важность: Основными результатами этого исследования будет демонстрация того, что интраоперационное руководство NOL снижает потребность в интра- и послеоперационных опиоидах и может улучшить послеоперационное восстановление после этого типа гинекологической хирургии.

Дизайн исследования: одноцентровое, проспективное, рандомизированное, в параллельных группах, простое слепое.

Субъекты: взрослые пациенты, которым предстоит плановая гинекологическая лапароскопическая операция (гистерэктомия и односторонняя или двусторонняя овариэктомия) под общей анестезией.

Размер выборки: в это исследование будут включены 70 пациентов.

Продолжительность обучения: 12 месяцев.

Учебный центр: больница Maisonneuve-Rosemont, CIUSSS de l'Est de l'Ile de Montreal (CEMTL), Университет Монреаля, Монреаль, Квебек, Канада.

Побочные явления: не ожидаются.

Субвенция: Заявка на получение гранта, инициированного независимым исследователем (IIIT), будет отправлена ​​​​в компанию Medasense Biometrics LTD для спонсирования этого исследования. Контракт будет заключен и подписан обеими сторонами: Medasense Biometrics LTD, с одной стороны, и CR-HMR и генеральным директором CEMTL/HMR до начала исследования.