Impact de l'analgésie guidée peropératoire au niveau nociceptif (NOL) pendant la chirurgie laparoscopique gynécologique sous anesthésie générale (NOLGYN)

Hypothèse : Nous émettons l'hypothèse que le groupe qui recevra du fentanyl peropératoire sur la base des valeurs de NOL + pression artérielle moyenne (MABP) + fréquence cardiaque (HR) (groupe SoC+NOL) versus sur MABP et HR (groupe SoC) aura besoin de moins de et les opioïdes postopératoires et rapporteront moins de douleur postopératoire, ce qui se traduira par un nombre réduit d'effets indésirables associés aux opioïdes et/ou des scores de douleur postopératoire réduits à l'arrivée à la salle de réveil, ce qui se traduira par une préparation plus rapide à la sortie.

Contexte : L'indice NOL, un moniteur de nociception utilisant une approche multiparamétrique, a montré une excellente sensibilité et spécificité dans la détection de stimuli nocifs sous anesthésie générale. Ce moniteur est meilleur que tout autre paramètre clinique classiquement utilisé pour évaluer la nociception sous anesthésie générale. Plus récemment, une forte corrélation entre la réponse de l'indice NOL au stimulus nociceptif et le niveau d'analgésie opioïde pendant la chirurgie a été rapportée. Des études sont maintenant menées dans notre centre (Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Université de Montréal, Montréal, QC, Canada) pour montrer un meilleur résultat post-opératoire lors de l'utilisation de la surveillance NOL peropératoire pour adapter l'équilibre nociception/anti-nociception pendant l'anesthésie générale (AG) pour la chirurgie colorectale.

Jusqu'à présent, aucune étude n'a évalué en chirurgie gynécologique laparoscopique l'impact de la surveillance NOL pour guider l'administration de fentanyl IV peropératoire sur la consommation per et postopératoire d'opioïdes et les scores de douleur.

Objectifs : Objectif principal :

Réduction de la consommation peropératoire totale de fentanyl (en mcg) et du nombre d'administrations peropératoires de fentanyl IV dans le groupe guidé par l'analgésie SoC+NOL par rapport au groupe guidé par l'analgésie SoC (SoC = Standard of Care).

Objectifs secondaires :

Résultat secondaire [1] Consommation postopératoire d'opioïdes (hydromorphone IV en salle de réveil) jusqu'à ce que le patient soit prêt à sortir de l'unité de soins post-anesthésiques.

Critère de jugement secondaire [2] Scores de douleur postopératoire au repos et à la toux enregistrés en réanimation à l'aide d'échelles numériques d'évaluation de la douleur (NRS) en réanimation (évaluées Q15min pendant 1h).

Critère secondaire [3] Consommation totale peropératoire et fréquence d'administration des médicaments vasoactifs.

Résultat secondaire [4] Scores de sédation post-opératoire avec Ramsay Sedation Score enregistré toutes les 15 minutes en réanimation pendant au moins 1h Résultat secondaire [5]

Effets secondaires post-opératoires dans les 24 heures post-opératoires :

1. Nausées et vomissements : mesure de l'incidence des nausées, des épisodes de vomissements (vomissements ou vomissements) ou des deux (c.-à-d. nausées et vomissements postopératoires) pendant les 24 premières heures postopératoires. À la sortie de l'unité de soins intensifs et 24 heures après l'opération, les patients évalueront verbalement leur pire épisode de nausées depuis l'émergence sur une échelle de 11 points, où 0 représente l'absence de nausées et 10 les nausées les plus graves.
2. Dépression respiratoire : définie comme une fréquence respiratoire (RR) inférieure à 9 respirations par minute (RPM). La fréquence respiratoire sera enregistrée à des intervalles de 5 minutes, manuellement ou par moniteur PACU. L'incidence de RR < 9 RPM au cours des 1,5 premières heures depuis l'admission à la salle de réveil sera enregistrée, ainsi que la nécessité d'une inversion de la naloxone des opioïdes ou d'une inversion supplémentaire des relaxants musculaires.
3. Démangeaisons : score de démangeaisons enregistré toutes les 10 à 15 minutes sur une échelle de 11 points, où 0 correspond à l'absence de démangeaisons et 11 aux démangeaisons les plus sévères possibles.

Critère secondaire [6] Délai postopératoire pour sortir de la salle de réanimation.

Cette heure sera enregistrée car elle peut être différente de l'heure réelle de sortie qui peut être prolongée pour des raisons non médicales. La sortie du patient sera basée sur a ou b selon la première éventualité :

1. Délai de préparation à la sortie de l'USPA, basé sur l'évaluation du score d'Aldrete (sur 9 points) et du niveau de douleur du patient (score local HMR, sur 16 points).
2. Heure de sortie de la PACU. Critère de jugement secondaire [7] Délai jusqu'à la première administration d'analgésiques postopératoires en salle de réveil ou dans les services.

Méthodes : Recrutement de 70 patientes adultes randomisées subissant une anesthésie générale pour une chirurgie laparoscopique gynécologique (par ex. hystérectomie, ovariectomie uni- ou bilatérale), qui seront randomisés en 2 groupes : analgésie guidée SoC (groupe contrôle) versus analgésie guidée SoC+NoL (groupe intervention).

Tous les patients seront consentis avant la chirurgie. L'anesthésie sera standardisée pour tous les patients, avec : Lidocaïne IV (0,5mg.kg-1), Propofol (2mg.kg-1), Fentanyl IV (2mcg.kg-1), Rocuronium IV (0,6mg.kg-1). La profondeur de l'anesthésie au sévoflurane sera maintenue et surveillée avec l'indice BIS maintenu entre 40 et 60. Dans les deux groupes, le rocuronium sera administré pour maintenir la réponse au train de quatre en dessous de 2/4 (TOFScan, Draeger). Le fentanyl IV sera administré en peropératoire en fonction des variations HR et MABP dans le groupe SOC et de l'indice HR + MABP + NOL dans le groupe NOL (voir l'algorithme de décision ci-joint). À la fin de la chirurgie, tous les patients seront extubés au bloc opératoire, puis transférés en salle de réveil. En salle de réveil, les scores de douleur et les scores de récupération (NVPO, sédation, dépression respiratoire, démangeaisons, délire…) et les besoins en hydromorphone pour atteindre une douleur < 3/10 seront évalués ainsi que le score d'Aldrete et le temps de préparation à la sortie de la salle de réveil. L'étude se terminera à la sortie de la PACU. Cette étude sera enregistrée sur clinicaltrial.gov site Internet.

Calcul de la puissance : les analyses statistiques seront effectuées à l'aide de SAS version 9.4 ou supérieure et seront effectuées à un niveau de signification bilatéral de 0,05. L'objectif principal de l'étude est de réduire la consommation peropératoire totale de fentanyl (en mcg) et le nombre d'administrations peropératoires de fentanyl IV dans le groupe guidé par l'analgésie SoC+NOL par rapport au groupe guidé par l'analgésie SoC. Les résultats préliminaires de notre centre (HMR/CEMTL) ont montré que les patients du groupe SOC avaient une consommation intra-opératoire de fentanyl de 616 ± 190 mcg pendant l'anesthésie. Pour une diminution attendue de 25 % dans le groupe SoC+NOL pour cette consommation d'hydromorphone PACU IV, avec une erreur de type I α = 0,05 (bilatérale), une puissance de 90 %, la taille totale de l'échantillon nécessaire est de 64. Pour tenir compte d'un taux d'environ 10 % de perdus de vue ou de données manquantes en raison de problèmes techniques, un total de 70 sujets seront recrutés. En raison du grand nombre d'objectifs secondaires et pour se protéger contre l'erreur de type I d'une manière moins conservatrice que la correction de Bonferroni, la procédure de régression de Holm sera appliquée aux ensembles d'hypothèses secondaires.

Signification/Importance : Les principaux résultats de cette étude seront de démontrer que le guidage peropératoire du NOL diminue le besoin d'opioïdes peropératoires et postopératoires et pourrait améliorer la récupération postopératoire après ce type de chirurgie gynécologique.

Conception de l'étude : Il s'agit d'une étude monocentrique, prospective, randomisée, à groupes parallèles, en simple aveugle.

Population sujette : patients adultes devant subir une chirurgie laparoscopique gynécologique élective (hystérectomie et ovariectomie uni- ou bilatérale) sous anesthésie générale.

Taille de l'échantillon : 70 patients seront inclus dans cette étude.

Durée de l'étude : 12 mois.

Centre d'études : Hôpital Maisonneuve-Rosemont, CIUSSS de l'Est de l'Ile de Montréal (CEMTL), Université de Montréal, Montréal, Québec, Canada.

Événements indésirables : Aucun prévu.

Subvention : Une demande de subvention pour un essai initié par un chercheur indépendant (IIIT) sera envoyée à la société Medasense Biometrics LTD pour le parrainage de cette étude. Un contrat sera établi et signé par les deux parties : Medasense Biometrics LTD d'une part et le CR-HMR et le PDG du CEMTL/HMR avant le début de l'étude.