Effekten av nociceptiv nivå (NOL) intraoperativ guidad analgesi under gynekologisk laparoskopisk kirurgi under allmän anestesi (NOLGYN)

Hypotes: Vi antar att gruppen som kommer att administreras intraoperativt fentanyl baserat på NOL + medelartärt blodtryck (MABP) + hjärtfrekvens (HR)-värden (SoC+NOL-grupp) jämfört med MABP och HR (SoC-grupp) kommer att behöva mindre intra och postoperativ opioid och kommer att rapportera mindre postoperativ smärta som kommer att återspeglas av ett minskat antal biverkningar associerade med opioid och/eller reducerade postoperativa smärtpoäng vid PACU-ankomsten, vilket resulterar i en snabbare tid för utskrivning.

Bakgrund: NOL-indexet, en nociceptionsmonitor som använder ett multiparametriskt tillvägagångssätt, har visat en utmärkt känslighet och specificitet för att upptäcka skadliga stimuli under allmän anestesi. Denna monitor är bättre än någon annan klassiskt använd klinisk parameter vid gradering av nociception under allmän anestesi. På senare tid rapporterades en stark korrelation mellan NOL-indexsvar på nociceptiv stimulans och nivån av opioidanalgesi under operation. Studier genomförs nu i vårt center (Maisonneuve-Rosemont Hospital, University of Montreal, Montreal, QC, Kanada) för att visa ett bättre postoperativt resultat när man använder intraoperativ NOL-övervakning för att anpassa nociception/anti-nociception-balansen under generell anestesi (GA) för kolorektal kirurgi.

Hittills har ingen studie inom gynekologisk laparoskopisk kirurgi utvärderat effekten av NOL-övervakning för att vägleda administreringen av intraoperativ IV fentanyl på intra- och postoperativ opioidkonsumtion och smärtpoäng.

Mål: Primärt mål:

Minskning av den totala intraoperativa fentanylkonsumtionen (i mcg) och antalet intraoperativa administreringar av IV fentanyl i gruppen SoC+NOL analgesi guidad kontra SoC analgesi guidad (SoC = Standard of Care).

Sekundära mål:

Sekundärt utfall [1] Postoperativ opioidkonsumtion (IV hydromorfon i PACU) tills patienten är redo för utskrivning från postanestesiavdelningen.

Sekundärt utfall [2] Postoperativa smärtpoäng i vila och vid hosta registrerade i PACU med hjälp av numeriska smärtskalor (NRS) i PACU (utvärderade Q15min under 1 timme).

Sekundärt utfall [3] Intraoperativ total konsumtion och administreringsfrekvens av vasoaktiva läkemedel.

Sekundärt resultat [4] Postoperativa sederingspoäng med Ramsay Sedation Score registrerat var 15:e minut i PACU under minst 1 timme Sekundärt resultat [5]

Postoperativa biverkningar inom 24 timmar efter operationen:

1. Illamående och kräkningar: mått på förekomsten av illamående, kräkningar (käxningar eller kräkningar) eller båda (d.v.s. postoperativt illamående och kräkningar) under de första 24 timmarna efter operationen. Vid utskrivning från PACU och 24 timmar efter operationen kommer patienter verbalt att bedöma sin värsta illamående sedan uppkomsten på en 11-gradig skala, där 0 representerade inget illamående och 10 det allvarligaste illamåendet.
2. Andningsdepression: definieras som andningsfrekvens (RR) under 9 andningar per minut (RPM). Andningsfrekvens kommer att registreras med 5 minuters intervall, manuellt eller per PACU-monitor. Incidensen av RR < 9 RPM under de första 1,5 timmarna sedan inläggningen på PACU kommer att registreras, såväl som krav på naloxonreversering av opioider eller ytterligare reversering av muskelavslappnande medel.
3. Klåda: poäng för klåda registreras var 10-15:e minut på en 11-gradig skala, där 0 är ingen klåda och 11 är den allvarligaste möjliga klådan.

Sekundärt utfall [6] Postoperativ tid till utskrivning från PACU.

Denna tid kommer att registreras eftersom den kan skilja sig från den faktiska tidpunkten för utskrivning som kan förlängas på grund av icke-medicinska skäl. Patientutskrivning kommer att baseras på a eller b beroende på vad som kommer först:

1. Beredskapstid för utskrivning från PACU, baserat på utvärderingen av Aldrete-poängen (av 9 poäng) och patientens smärtnivå (lokal HMR-poäng, av 16 poäng).
2. Tid för utskrivning från PACU. Sekundärt utfall [7] Tid till första postoperativa administrering av smärtlindrande läkemedel på PACU eller på avdelningar.

Metoder: Rekrytering av 70 randomiserade vuxna patienter som genomgår generell anestesi för gynekologisk laparoskopisk kirurgi (t. hysterektomi, uni- eller bilateral Oophorectomy), som kommer att randomiseras till 2 grupper: SoC guidad analgesi (kontrollgrupp) kontra SoC+NoL guidad analgesi (interventionsgrupp).

Alla patienter kommer att godkännas före operationen. Anestesi kommer att standardiseras för alla patienter, med: IV lidokain (0,5mg.kg-1), Propofol (2mg.kg-1), IV fentanyl (2mcg.kg-1), IV rokuronium (0,6 mg.kg-1). Anestesidjupet med sevofluran kommer att upprätthållas och övervakas med BIS-indexet mellan 40 och 60. I båda grupperna kommer rokuronium att administreras för att hålla svaret på tåget av fyra under 2/4 (TOFScan, Draeger). IV fentanyl kommer att administreras intraoperativt baserat på HR- och MABP-variationer på SOC-gruppen och HR + MABP + NOL-index i NOL-gruppen (se bifogad beslutsalgoritm). I slutet av operationen kommer alla patienter att extuberas i operationsavdelningen och överföras sedan till PACU. I PACU kommer smärtpoäng och återhämtningspoäng (PONV, sedering, andningsdepression, klåda, delirium...) och hydromorfonbehov för att uppnå en smärta < 3/10 att bedömas samt Aldrete-poäng och tid för beredskap för PACU-utskrivning. Studien kommer att avslutas vid utskrivning av PACU. Denna studie kommer att registreras på clinicaltrial.gov hemsida.

Effektberäkning: Statistiska analyser kommer att göras med SAS version 9.4 eller högre och kommer att utföras på en dubbelsidig signifikansnivå på 0,05. Det primära syftet med studien är reducerad total intraoperativ konsumtion av fentanyl (i mikrogram) och antal intraoperativ administrering av IV fentanyl i gruppen SoC+NOL-analgesistyrd kontra SoC-analgesivägledd. Preliminära resultat från vårt center (HMR/CEMTL) visade att patienter i SOC-gruppen hade en IV intraoperativ fentanylkonsumtion på 616 +/- 190 mcg under anestesi. För en förväntad minskning på 25 % i SoC+NOL-gruppen för denna PACU IV-hydromorfonförbrukning, med ett typ I-fel α = 0,05 (tvåsidigt), en effekt på 90 %, är den totala provstorleken som behövs 64. För att ta hänsyn till ungefär 10 % förlust på grund av uppföljning eller saknad data på grund av tekniska problem, kommer totalt 70 försökspersoner att rekryteras. På grund av det stora antalet sekundära mål och för att skydda mot typ I-fel på ett mindre konservativt sätt än Bonferroni-korrigeringen, kommer Holm-stegringsproceduren att tillämpas på uppsättningarna av sekundära hypoteser.

Betydelse/vikt: Huvudresultaten av denna studie kommer att vara att visa att intraoperativ NOL-vägledning minskar behovet av intra- och postoperativa opioider och kan förbättra postoperativ återhämtning efter denna typ av gynekologisk kirurgi.

Studiedesign: Detta är en encenter, prospektiv, randomiserad, parallellgrupp, enkelblindad.

Patientpopulation: Vuxna patienter som är planerade att genomgå elektiv gynekologisk laparoskopisk kirurgi (hysterektomi och uni- eller bilateral ooforektomi) under allmän anestesi.

Provstorlek: 70 patienter kommer att inkluderas i denna studie.

Studietid: 12 månader.

Studiecentrum: Maisonneuve-Rosemont Hospital, CIUSSS de l'Est de l'Ile de Montreal (CEMTL), University of Montreal, Montreal, Quebec, Kanada.

Biverkningar: Inga förväntade.

Subvention: En ansökan om bidrag från Independent Investigator Initiated Trial (IIIT) kommer att skickas till företaget Medasense Biometrics LTD för sponsring av denna studie. Ett kontrakt kommer att upprättas och undertecknas av båda parter: Medasense Biometrics LTD å ena sidan och CR-HMR och VD för CEMTL/HMR innan studien påbörjas.