Toinen tehostettu verenpaineen ja trombin poistamisen aivohalvauksen hallintatutkimus (ENCHANTED2) (ENCHANTED2)

Tavoitteet: Selvittää intensiivisemmän verenpaineen alentamistavoitteen (<120 mmHg) tehokkuus korkeampaan verenpaineen hallintatavoitteeseen (140-180 mmHg) verrattuna toiminnalliseen lopputulokseen potilailla, joilla on onnistunut rekanalisaatio MT:n jälkeen suuren verisuonen tukkeuman (LVO) vuoksi.

Sisällyttämiskriteerit:

1. Ikä ≥18 vuotta;
2. AIS-diagnoosi LVO:lla vahvistettu aivokuvauksella;
3. MT:n vastaanottaminen <24 tuntia AIS:n alkamisen jälkeen paikallisten ohjeiden mukaisesti;
4. Onnistunut rekanalisointi (TICI-pistemäärä ≥2b) MT:n jälkeen;
5. Jatkuva systolinen verenpaine ≥ 140 mmHg (määritelty kahdeksi peräkkäiseksi lukemaksi < 10 min) 3 tunnin sisällä uudelleenkanavasta;
6. Anna kirjallinen tietoinen suostumus (tai hyväksytty korvike).

Poissulkemiskriteerit:

1. Epätodennäköisesti hyötyy hoidosta (esim. pitkälle edennyt dementia) tai erittäin suuri kuolemantodennäköisyys 24 tunnin sisällä MT:n jälkeen vastuullisen hoitavan lääkärin arvioiden;
2. Muu lääketieteellinen sairaus, joka häiritsee tulosten arviointia ja seurantaa (esim. tunnettu merkittävä aivohalvausta edeltävä vamma (mRS-pisteet 3–5), edennyt syöpä ja munuaisten vajaatoiminta);
3. Selkeä käyttöaihe/vasta-aihe eri intensiteeteille verenpainetta alentavalle hoidolle;
4. Erityiset vasta-aiheet mille tahansa käytettävälle BP-aineelle (esim. potilaat, jotka ovat yliherkkiä (allergisia) jollekin ainesosalle);
5. Potilaat, joilla on aortan kannaksen ahtauma ja arteriovenoosinen shuntti (poikkeus: potilaat, joilla on hemodynaamisesti inaktiivinen dialyysi-shuntti);
6. Imettävät naiset;
7. Osallistun parhaillaan toiseen kokeeseen, joka häiritsisi tulosten arviointia.

Tulosmittaukset Ensisijainen tulos: toiminnallinen palautuminen, joka määritellään pisteytyksen muuttumisena (parantumisena) modifioidulla Rankin-asteikolla (mRS) 90 päivän kohdalla.

Toissijaiset tulokset: mikä tahansa intrakraniaalinen verenvuoto (ICH), oireinen aivoverenvuoto (sICH), varhainen neurologinen heikkeneminen, kuvantamisarviointi (esim. infarktin koko, turvotuksen tilavuus), kuolema, vamma, HRQoL, sairaalahoidon kesto, oleskelu; ja terveyspalvelujen käyttöä resurssien ja kustannusten laskennassa.

Satunnaistaminen ja interventio: Satunnaistaminen tapahtuu keskitetyn Internet-pohjaisen järjestelmän kautta, joka on ositettu paikan mukaan, aika oireiden alkamisesta uudelleenkanavaamiseen (<6, ≥6 tuntia), perustason neurologinen vajaatoiminta National Institutes for Health Stroke Scale -asteikolla (NIHSS <17 vs ≥). 17), varmistaakseen tasapainon keskeisten ennustetekijöiden välillä.

Intensiivinen verenpainetta alentava ryhmä: aloitetaan laskimonsisäinen verenpainetta alentava hoito välittömästi satunnaistamisen jälkeen, jolloin systolinen verenpainetavoite (<120 mmHg) saavutetaan 1 tunnin kuluessa ja pidetään vähintään 72 tuntia (tai sairaalasta kotiuttaminen, jos aikaisemmin).

Kontrolliryhmä: saa ohjeen mukaan suositeltua verenpaineen hallintastrategiaa verenpaineen tason ylläpitämiseksi 140-180 mmHg MT-toimenpiteen jälkeen, mutta verenpainetta alentavaa hoitoa annetaan vain verenpaineelle ≥150 mmHg tavoitteen saavuttamiseksi ≥140 mmHg.

Alatutkimukset: Päätutkimukseen otetut potilaat voidaan myös satunnaistaa kahteen osatutkimukseen erillisten kelpoisuuskriteerien mukaan. Molemmat ovat päätutkimukseen upotettuja pilottitutkimuksia, joiden tarkoituksena on saada mahdollisimman monta potilasta arvioimaan otoskokoa toista päätutkimusta varten.

Alatutkimus #1: Antikoagulaation ajoitus Tavoite: Määrittää antikoagulaation varhaisen aloittamisen tehokkuus (4±2 aivohalvauksen alkamispäivänä) verrattuna myöhäiseen aloitukseen (päivänä 12±2) toistuvan AIS:n, sICH:n, systeemisen yhdistelmänä. embolia ja/tai kuolema 90 päivän sisällä potilailla, joilla on AF:hen liittyvä LVO:n aiheuttama AIS ja jotka saavat MT:tä. Satunnaistaminen (allokaatiosuhde 1:1) käyttäen samaa järjestelmää kuin päätutkimus ja ositettu paikan mukaan ja satunnaistaminen verenpaineen interventioon. Satunnaistetut potilaat jaetaan joko varhaiseen OAC-hoidon aloittavaan ryhmään 4. ± 2. aivohalvauksen alkamispäivänä tai OAC-hoidon myöhäiseen ryhmään 12. ± 2. aivohalvauksen alkamispäivänä. Ensisijainen tulos: toistuvan AIS:n, sICH:n, systeemisen embolian ja/tai verisuonikuoleman yhdistelmä 90 päivän sisällä satunnaistamisen jälkeen.

Alatutkimus #2: Kaksoisverihiutaleiden vastaisen hoidon (DAPT) kesto:

Tavoite: Määrittää DAPT:n lyhyen keston (<6 viikkoa) verrattuna normaalikestoon (3 kuukautta tai enemmän) uusiutumistiheyteen 12 kuukauden sisällä potilailla, joilla on suuren valtimoiden ateroskleroosin (LAA) aiheuttama AIS ja jotka ovat oikeutettuja DAPT-hoitoon -MT. Satunnaistaminen (allokaatiosuhde 1:1) tehdään samaa järjestelmää käyttäen kuin päätutkimus, ja se ositetaan paikan mukaan ja satunnaistetaan verenpaineen interventio. Satunnaistetut potilaat jaetaan joko lyhytkestoiseen ryhmään, joka saa DAPT:tä (aspiriinia 100 mg ja klopidogreelia 75 mg päivässä) 6 viikon ajan, tai normaalikestoiseen ryhmään, joka saa DAPT:tä 3 kuukauden ajan. DAPT aloitetaan < 48 tuntia satunnaistamisen jälkeen, ja sitä jatketaan sen jälkeen verihiutaleiden vastaiseen monoterapiaan (aspiriini tai klopidogreeli). Ensisijainen tulos on uusi aivohalvaustapahtuma (AIS tai ICH) yli 12 kuukauden ajan.