Deuxième étude sur le contrôle amélioré de l'hypertension et de l'AVC par thrombectomie (ENCHANTED2) (ENCHANTED2)

Objectifs : Déterminer l'efficacité d'une cible de réduction de la pression artérielle plus intensive (<120 mmHg) par rapport à une cible de gestion de la pression artérielle plus élevée (140-180 mmHg) sur les résultats fonctionnels chez les patients avec une recanalisation réussie après MT pour AIS en raison d'une occlusion des gros vaisseaux (LVO).

Critère d'intégration:

1. Âge ≥18 ans ;
2. Diagnostic d'AIS avec LVO confirmé par imagerie cérébrale ;
3. Pour recevoir MT <24 heures après le début de l'AIS conformément aux directives locales ;
4. Recanalisation réussie (score TICI ≥2b) après MT ;
5. TA systolique soutenue ≥ 140 mmHg (définie comme 2 lectures successives <10 min) dans les 3 heures suivant la recanalisation ;
6. Fournir un consentement éclairé écrit (ou un substitut approuvé).

Critère d'exclusion:

1. Peu susceptible de bénéficier potentiellement de la thérapie (par ex. démence avancée) ou très forte probabilité de décès dans les 24 heures suivant la MT, jugée par le clinicien traitant responsable ;
2. Autre maladie médicale qui interfère avec les évaluations des résultats et le suivi (par ex. incapacité pré-AVC connue (scores mRS 3-5), cancer avancé et insuffisance rénale);
3. Indication/contre-indication précise à différentes intensités de traitement de réduction de la tension artérielle ;
4. Contre-indications spécifiques à l'un des agents BP à utiliser (par exemple, les patients qui sont hypersensibles (allergiques) à l'un des ingrédients);
5. Patients présentant une sténose de l'isthme aortique et un shunt artério-veineux (exception : patients présentant un shunt de dialyse hémodynamiquement inactif) ;
6. Les femmes qui allaitent ;
7. Participe actuellement à un autre essai qui interférerait avec les évaluations des résultats.

Mesures des résultats Résultat principal : récupération fonctionnelle, définie comme un changement (amélioration) des scores sur l'échelle de Rankin modifiée (mRS) à 90 jours.

Critères de jugement secondaires : toute hémorragie intracrânienne (ICH), hémorragie intracérébrale symptomatique (HICs), détérioration neurologique précoce, évaluation par imagerie (par ex. taille de l'infarctus, volume de l'œdème), décès, invalidité, QVLS, durée d'hospitalisation, résidence ; et l'utilisation des services de santé pour le calcul des ressources et des coûts.

Randomisation et intervention : la randomisation s'effectue via un système central basé sur Internet, stratifié par site, délai entre l'apparition des symptômes et la recanalisation (<6, ≥6 heures), atteinte neurologique de base sur l'échelle des AVC des National Institutes for Health (NIHSS <17 vs ≥ 17), pour assurer l'équilibre des facteurs pronostiques clés.

Groupe d'abaissement intensif de la TA : commencer le traitement intraveineux d'abaissement de la TA immédiatement après la randomisation, avec un objectif de TA systolique (<120 mmHg) atteint en 1 heure et maintenu pendant au moins 72 heures (ou sortie de l'hôpital si plus tôt).

Groupe témoin : pour recevoir la stratégie de contrôle de la TA recommandée par les lignes directrices pour maintenir le niveau de TA à 140-180 mmHg après la procédure de MT, mais un traitement de réduction de la TA administré uniquement pour une TA ≥150 mmHg afin d'atteindre la cible ≥140 mmHg.

Sous-études : les patients inscrits à l'étude principale peuvent également être randomisés dans 2 sous-études selon des critères d'éligibilité distincts. Les deux sont des études pilotes intégrées dans l'essai principal pour recruter autant de patients afin d'éclairer les estimations de la taille de l'échantillon pour une autre étude principale.

Sous-étude n° 1 : Moment de l'anticoagulation Objectif : Déterminer l'efficacité de l'initiation précoce de l'anticoagulation (au jour 4±2 de l'apparition de l'AVC) par rapport à l'initiation tardive (au jour 12±2) sur un résultat composite d'AIS récurrent, d'HICs, systémique embolie et/ou décès dans les 90 jours chez les patients atteints de SIA lié à la FA en raison d'un LVO qui reçoivent la MT. Randomisation (ratio d'allocation 1: 1) via le même système que l'étude principale et stratifiée par site et randomisation de l'intervention BP. Les patients randomisés seront répartis soit dans le groupe précoce d'initiation du traitement OAC au jour 4 ± 2 du début de l'AVC, soit dans le groupe tardif d'initiation du traitement OAC au jour 12 ± 2 du début de l'AVC. Critère de jugement principal : composite d'AIS récurrent, d'HICs, d'embolie systémique et/ou de décès vasculaire dans les 90 jours suivant la randomisation.

Sous-étude #2 : Durée de la bithérapie antiplaquettaire (DAPT) :

Objectif : Déterminer l'efficacité d'une DAPT de courte durée (< 6 semaines) par rapport à la durée standard (3 mois ou plus) sur le taux de récidive dans les 12 mois chez les patients atteints de SIA dû à une athérosclérose des grandes artères (AAG) éligibles à la DAPT après -MT. La randomisation (ratio d'allocation 1: 1) sera effectuée via le même système que l'étude principale et stratifiée par site et randomisation de l'intervention BP. Les patients randomisés seront répartis soit dans un groupe de courte durée recevant DAPT (aspirine 100 mg et clopidogrel 75 mg par jour) pendant 6 semaines, soit dans un groupe de durée standard recevant DAPT pendant 3 mois. La DAPT est débutée <48 heures après la randomisation, et maintenue remplacée par une monothérapie antiplaquettaire (aspirine ou clopidogrel) par la suite. Le résultat principal est un nouvel événement d'AVC (AIS ou ICH) sur 12 mois.