Segundo estudio mejorado sobre el control de la hipertensión y el accidente cerebrovascular mediante trombectomía (ENCHANTED2) (ENCHANTED2)

Objetivos: Determinar la efectividad de un objetivo de reducción de la PA más intensivo (<120 mmHg) en comparación con un objetivo de control de la PA más alto (140-180 mmHg) sobre el resultado funcional en pacientes con recanalización exitosa después de una MT por AIS debido a la oclusión de grandes vasos (LVO).

Criterios de inclusión:

1. Edad ≥18 años;
2. Diagnóstico de AIS con LVO confirmado por imágenes cerebrales;
3. Recibir MT <24 horas después del inicio de AIS de acuerdo con las pautas locales;
4. Recanalización exitosa (puntaje TICI ≥2b) después de MT;
5. PA sistólica sostenida ≥140 mmHg (definida como 2 lecturas sucesivas <10 minutos) dentro de las 3 horas posteriores a la recanalización;
6. Proporcionar consentimiento informado por escrito (o sustituto aprobado).

Criterio de exclusión:

1. Es poco probable que se beneficie potencialmente de la terapia (p. demencia avanzada) o muy alta probabilidad de muerte dentro de las 24 horas posteriores a la MT, a juicio del médico tratante responsable;
2. Otra enfermedad médica que interfiere con las evaluaciones de resultados y el seguimiento (p. discapacidad significativa previa al accidente cerebrovascular conocida (puntuaciones mRS 3-5), cáncer avanzado e insuficiencia renal);
3. Indicación/contraindicación definitiva para diferentes intensidades de tratamiento para bajar la PA;
4. Contraindicaciones específicas para cualquiera de los agentes BP que se usarán (p. ej., pacientes que son hipersensibles (alérgicos) a cualquiera de los ingredientes);
5. Pacientes con estenosis del istmo aórtico y derivación arteriovenosa (excepción: pacientes con derivación de diálisis hemodinámicamente inactiva);
6. Mujeres que están amamantando;
7. Participa actualmente en otro ensayo que interferiría con las evaluaciones de los resultados.

Medidas de resultado Resultado primario: recuperación funcional, definida como un cambio (mejoría) en las puntuaciones en la escala de Rankin modificada (mRS) a los 90 días.

Medidas de resultado secundarias: cualquier hemorragia intracraneal (HIC), hemorragia intracerebral sintomática (sICH), deterioro neurológico temprano, evaluación por imágenes (p. tamaño del infarto, volumen del edema), muerte, discapacidad, CVRS, tiempo de hospitalización, residencia; y uso de los servicios de salud para el cálculo de recursos y costos.

Aleatorización e intervención: la aleatorización se realiza a través de un sistema central basado en Internet, estratificado por sitio, tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la recanalización (<6, ≥6 horas), deterioro neurológico inicial en la escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS <17 vs ≥ 17), para asegurar el equilibrio en los factores pronósticos clave.

Grupo intensivo de reducción de la PA: para comenzar el tratamiento intravenoso para reducir la PA inmediatamente después de la aleatorización, con el objetivo de PA sistólica (<120 mmHg) alcanzado en 1 hora y mantenido durante al menos 72 horas (o el alta hospitalaria si es anterior).

Grupo de control: para recibir la estrategia de control de la PA recomendada por las guías para mantener el nivel de PA entre 140 y 180 mmHg después del procedimiento de MT, pero el tratamiento para bajar la PA se administra solo para PA ≥150 mmHg para lograr el objetivo ≥140 mmHg.

Subestudios: los pacientes inscritos en el estudio principal también se pueden aleatorizar en 2 subestudios de acuerdo con criterios de elegibilidad separados. Ambos son estudios piloto integrados en el ensayo principal para reclutar tantos pacientes como para informar las estimaciones del tamaño de la muestra para un estudio principal adicional.

Subestudio n.º 1: Momento de la anticoagulación Objetivo: Determinar la eficacia del inicio temprano de la anticoagulación (en el Día 4±2 del inicio del accidente cerebrovascular) en comparación con el inicio tardío (en el Día 12±2) en un resultado compuesto de AIS recurrente, sICH, sistémico embolia y/o muerte dentro de los 90 días en pacientes con AIS relacionado con FA debido a LVO que reciben MT. Aleatorización (relación de asignación 1:1) a través del mismo sistema que el estudio principal y estratificado por sitio y asignación al azar de la intervención de BP. Los pacientes aleatorizados se asignarán al grupo temprano de inicio de la terapia con OAC en el día 4 ± 2 días del inicio del accidente cerebrovascular, o al grupo tardío de inicio de la terapia con OAC en el día 12 ± 2 del inicio del accidente cerebrovascular. Resultado primario: compuesto de AIS recurrente, sICH, embolia sistémica y/o muerte vascular dentro de los 90 días posteriores a la aleatorización.

Subestudio #2: Duración de la terapia antiplaquetaria dual (DAPT):

Objetivo: Determinar la efectividad de la DAPT de corta duración (<6 semanas) en comparación con la duración estándar (3 meses o más) en la tasa de recurrencia dentro de los 12 meses en pacientes con AIS debido a aterosclerosis de las grandes arterias (LAA) que son elegibles para DAPT posterior -MONTE. La asignación al azar (relación de asignación 1:1) se realizará a través del mismo sistema que el estudio principal y se estratificará por sitio y asignación al azar de la intervención de BP. Los pacientes aleatorizados serán asignados a un grupo de corta duración que recibe TAPD (aspirina 100 mg y clopidogrel 75 mg por día) durante 6 semanas, o al grupo de duración estándar que recibe TAPD durante 3 meses. El TAPD se inicia <48 horas después de la aleatorización y se mantiene a partir de entonces con el cambio a monoterapia antiplaquetaria (aspirina o clopidogrel). El resultado primario es un nuevo evento de accidente cerebrovascular (AIS o ICH) durante 12 meses.