Druhá studie zvýšené kontroly hypertenze a trombektomie (ENCHANTED2) (ENCHANTED2)

Cíle: Stanovit účinnost intenzivnějšího cíle snížení TK (<120 mmHg) ve srovnání s vyšším cílem řízení TK (140-180 mmHg) na funkční výsledek u pacientů s úspěšnou rekanalizací po MT pro AIS v důsledku okluze velké cévy (LVO).

Kritéria pro zařazení:

1. Věk ≥18 let;
2. Diagnóza AIS s LVO potvrzená zobrazením mozku;
3. Příjem MT <24 hodin po nástupu AIS podle místních směrnic;
4. Úspěšná rekanalizace (TICI skóre ≥2b) po MT;
5. Trvalý systolický TK ≥140 mmHg (definovaný jako 2 po sobě jdoucí měření <10 minut) do 3 hodin po rekanalizaci;
6. Poskytněte písemný informovaný souhlas (nebo schváleného zástupce).

Kritéria vyloučení:

1. Je nepravděpodobné, že by z terapie mohl mít prospěch (např. pokročilá demence) nebo velmi vysoká pravděpodobnost úmrtí do 24 hodin po MT, posouzeno odpovědným ošetřujícím lékařem;
2. Jiné lékařské onemocnění, které narušuje hodnocení výsledků a sledování (např. známá významná invalidita před mozkovou příhodou (skóre mRS 3-5), pokročilá rakovina a selhání ledvin;
3. Jednoznačná indikace/kontraindikace pro různé intenzity léčby snižující TK;
4. Specifické kontraindikace pro kterýkoli z činidel BP, které mají být použity (např. pacienti, kteří jsou přecitlivělí (alergičtí) na některou ze složek);
5. Pacienti se stenózou aortálního isthmu a arteriovenózním zkratem (výjimka: pacienti s hemodynamicky neaktivním dialyzačním zkratem);
6. Ženy, které kojí;
7. V současné době se účastní další studie, která by narušovala hodnocení výsledků.

Měření výsledku Primární výsledek: funkční zotavení, definované jako posun (zlepšení) ve skóre na modifikované Rankinově škále (mRS) po 90 dnech.

Sekundární výsledky: jakékoli intrakraniální krvácení (ICH), symptomatické intracerebrální krvácení (sICH), časné neurologické zhoršení, zobrazovací vyšetření (např. velikost infarktu, objem edému), úmrtí, invalidita, HRQoL, délka hospitalizace, pobyt; a využití zdravotních služeb pro kalkulaci zdrojů a nákladů.

Randomizace a intervence: Randomizace se provádí prostřednictvím centrálního internetového systému, stratifikovaného podle místa, doby od nástupu příznaku po rekanalizaci (<6, ≥6 hodin), základní neurologické poškození na stupnici National Institutes for Health Stroke Scale (NIHSS <17 vs ≥ 17), aby byla zajištěna rovnováha klíčových prognostických faktorů.

Skupina s intenzivním snížením TK: zahájit intravenózní léčbu snížení TK ihned po randomizaci, s cílovým systolickým TK (<120 mmHg) dosaženým během 1 hodiny a udržovaným po dobu nejméně 72 hodin (nebo propuštění z nemocnice, pokud dříve).

Kontrolní skupina: dostávat doporučenou strategii kontroly TK pro udržení hladiny TK 140-180 mmHg po MT, ale léčbu snižující TK podávanou pouze pro TK ≥150 mmHg k dosažení cílové hodnoty ≥140 mmHg.

Podstudie: Pacienti zařazení do hlavní studie mohou být také randomizováni do 2 podstudií podle samostatných kritérií způsobilosti. Obě jsou pilotními studiemi začleněnými do hlavní studie s cílem získat co nejvíce pacientů, kteří budou informovat o odhadech velikosti vzorku pro další hlavní studii.

Podstudie č. 1: Načasování antikoagulace Cíl: Zjistit účinnost časného zahájení antikoagulace (4. ± 2. den nástupu cévní mozkové příhody) ve srovnání s pozdním zahájením (12. ± 2. den) na složeném výsledku rekurentní AIS, sICH, systémové embolie a/nebo úmrtí do 90 dnů u pacientů s AIS související s AF způsobenou LVO, kteří dostávají MT. Randomizace (poměr alokace 1:1) prostřednictvím stejného systému jako hlavní studie a stratifikována podle místa a randomizace intervence BP. Randomizovaní pacienti budou zařazeni buď do časné skupiny se zahájením léčby OAC v den 4±2 den nástupu mrtvice, nebo do skupiny s pozdním zahájením léčby OAC v den 12±2 dne nástupu mrtvice. Primární výsledek: složený z recidivujících AIS, sICH, systémové embolie a/nebo vaskulární smrti během 90 dnů po randomizaci.

Podstudie č. 2: Délka duální protidestičkové terapie (DAPT):

Cíl: Zjistit účinnost krátkého trvání DAPT (<6 týdnů) ve srovnání se standardním trváním (3 měsíce a více) na míru recidivy během 12 měsíců u pacientů s AIS v důsledku aterosklerózy velkých tepen (LAA), kteří jsou způsobilí pro post DAPT -MT. Randomizace (poměr alokace 1:1) bude provedena stejným systémem jako hlavní studie a stratifikována podle místa a randomizace intervence BP. Randomizovaní pacienti budou rozděleni buď do skupiny s krátkou dobou trvání léčby DAPT (aspirin 100 mg a klopidogrel 75 mg denně) po dobu 6 týdnů, nebo do skupiny se standardní dobou trvání, která dostávala DAPT po dobu 3 měsíců. DAPT se zahajuje <48 hodin po randomizaci a poté se udržuje ve změně na protidestičkovou monoterapii (aspirin nebo klopidogrel). Primárním výsledkem je nová mozková příhoda (AIS nebo ICH) po dobu 12 měsíců.