Kvantitatiivinen fraktiosuhdeohjattu revaskularisaatio STEMI-potilailla, joilla on monisuonitauti

41–67 %:lla potilaista, joilla on akuutti ST-segmentin kohoamismyokardiinfarkti (STEMI), on vakava ahtauma ei-syyllisissä verisuonissa (halkaisijaltaan yli 50 % ahtauma). Verrattuna potilaisiin, joilla on yksisuoninen leesio, näillä potilailla, joilla on monisuoninen sairaus, on huonompi eloonjäämisaste perkutaanisen sepelvaltimointervention (PCI) jälkeen. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että he eivät ainoastaan ​​saa enemmän revaskularisaatiota kuin viimeksi mainitut, vaan heillä on myös suurempi sydämen vajaatoiminnan ilmaantuvuus ja yleisempi sähköinen epävakaus sydäninfarktin jälkeen.

European Society of Cardiology ja American College of Cardiology/American Heart Associationin varhaiset ohjeet estävät ei-syyllisten verisuonten hoitoa akuutissa vaiheessa. Nämä suositukset perustuvat kuitenkin pääasiassa joihinkin pieniotoksiin retrospektiivisiin tutkimuksiin.

Toisen sukupolven lääkkeitä eluoivien stenttien ja uusien antitromboottisten lääkkeiden käytön ansiosta primaarisen PCI:n ja elektiivisen PCI:n kliiniset hyödyt ovat parantuneet huomattavasti. Joidenkin pienten otosten prospektiivisten satunnaistettujen tutkimusten tulokset ovat osoittaneet, että täydellinen revaskularisaatio STEMI-potilailla, joilla on monisuonisairauksia, on parempi kuin vain syyllinen revaskularisaatio. Erityisesti kaksi uudempaa tutkimusta (PRAMI ja CVLPRIT) vahvistivat edelleen, että täydellinen revaskularisaatio akuutissa vaiheessa voi tuottaa hyödyllisiä kliinisiä tuloksia verrattuna vain syyllisen suorittamaan revaskularisaatioon. Näiden leesioiden stentointi päätettiin kuitenkin kahdessa tutkimuksessa angiografisten löydösten perusteella riippumatta siitä, aiheuttiko vaurio sydänlihaksen iskemiaa tai oireita. Lisäksi sepelvaltimon angiografia voi aliarvioida ja yliarvioida leesion toiminnallisen vakavuuden. Ennaltaehkäisevä stentin implantointi johtaa ylihoitoon, mikä lisää lisäkustannuksia ja riskejä. Lopuksi, kaikki tällaiset tutkimukset eivät osoittaneet myönteisiä tuloksia. Esimerkiksi PRAGUE-13-tutkimuksessa, jossa verrattiin angiografiaohjattua täydellistä revaskularisaatiota vain syyllinen hoitoon, ei havaittu, että täydellisellä revaskularisaatiolla olisi enemmän etuja. Siksi angiografiaan ohjattu strategia täydelliseen revaskularisaatioon STEMI-potilailla, joilla on useita suonivaurioita, on edelleen kyseenalainen.

Virtauksen murtovaran (FFR) kliininen arvo sepelvaltimon toiminnan arvioinnin kultastandardina iskemiassa on vahvistettu hyvin sepelvaltimointerventioissa. Äskettäin kolme sepelvaltimon toimintaan perustuvaa tutkimusta ovat osoittaneet, että FFR-ohjattu täydellinen revaskularisaatio on parempi kuin strategia vain syyllisen leesion hoitamiseksi. FFR:n kliininen hyöty johtuu kuitenkin pääasiassa siitä, että se vähentää myöhempien revaskularisaatioiden esiintyvyyttä, mutta ei vaikeita päätepisteitä, kuten kuolemaa. Toisaalta ei-syyllisen suonen hoitoaika ei ollut täysin johdonmukainen, eivätkä kaikki FFR-ryhmän potilaat saaneet FFR-mittauksia näissä tutkimuksissa. Näiden tutkimusten heterogeenisyydet voivat heikentää FFR:n kliinistä hyötyä täydellisen revaskularisaation ohjaamisessa STEMI-potilailla. Vaikka nykyiset suuntaviivat suosittelevat, että muut kuin syylliset leesiot sallitaan hoidossa, kun tietyille potilaille tehdään hätä-PCI (luokka IIa, taso A), on silti tarpeen suorittaa näihin aiheisiin kohdistettuja tutkimuksia, jotta sepelvaltimon toiminnallisen lähestymistavan arvoa voidaan selventää. revaskularisaatiossa STEMI-potilaiden ei-syyllisissä suonissa. FFR:llä on myös tiettyjä rajoituksia: ensinnäkin FFR on invasiivinen testi, joka vaatii paineenohjausvaijerin, mikä puolestaan ​​väistämättä lisää toiminnan kustannuksia ja voi aiheuttaa lisätoimenpiteisiin liittyviä riskejä; toiseksi lääkkeitä, kuten adenosiinia, tarvitaan maksimoimaan sepelvaltimon hyperemia, ja nämä haittavaikutukset voivat lisätä kliinisten haittatapahtumien ilmaantuvuutta, erityisesti sydäninfarktin akuutissa tilassa.

Kvantitatiivinen virtaussuhde (QFR) on uusi angiografiaan perustuva menetelmä, joka arvioi tarkasti sepelvaltimon fysiologisia toimintoja FFR:n saamiseksi ilman painelankaa ja hyperemian induktiota. Sepelvaltimoiden kolmiulotteinen rekonstruktio suoritetaan kahdella angiografisella kuvalla, joiden kuvauskulman ero on > 25°. QFR-arvo lasketaan lopuksi kehysnopeuden laskentamenetelmällä saadun virtausnopeuden perusteella. Viimeisen viiden vuoden aikana suuri määrä tutkimuksia on vahvistanut, että QFR on erittäin yhdenmukainen FFR:n kanssa sydänlihasiskemian diagnosoinnissa, ja QFR:n diagnostinen tarkkuus on merkittävästi korkeampi kuin kvantitatiivisen sepelvaltimon angiografian. Viimeaikaiset tutkimukset ovat myös osoittaneet, että verrattuna tavanomaiseen angiografiaan ohjattuun PCI:hen, QFR-ohjattu PCI potilailla, joilla on stabiili angina pectoris, on vähentänyt merkittävästi haitallisia kardiovaskulaarisia tapahtumia, kuten kuolemaa ja revaskularisaatiota. Erityisesti QFR ja FFR voivat arvioida tarkasti sepelvaltimofysiologisen toiminnan tilan ei-syyllisillä leesioilla hätätilanteessa PCI-potilailla, ja sen tehokkuus on yhdenmukainen FFR:n kanssa, jota sovelletaan potilaisiin, joilla on stabiili sepelvaltimotauti. Vaikka aiemmat tutkimukset tarjosivat teoreettista tukea, on edelleen huonoja tietoja QFR-ohjatusta ei-syyllisestä revaskularisaatiosta STEMI-potilailla, joilla on monisuonisairaus. Näin ollen oletimme, että QFR-strategiat kaikkien verenkiertoa rajoittavien leesioiden arvioimiseksi ja revaskularisoinnin ohjaamiseksi hätätilanteen PCI:n aikana johtaisivat parempiin lyhyt- ja pitkän aikavälin kliinisiin tuloksiin STEMI-potilailla, joilla on useita verisuonivaurioita, mukaan lukien parantunut vasemman kammion toiminta, vähemmän sekundaarista toimintaa. revaskularisaatio, vähemmän sairaalahoitoa, pienemmät hoitokustannukset.