Revascularisation quantitative guidée par le rapport fractionnaire chez les patients STEMI atteints d'une maladie multivasculaire

41 % à 67 % des patients atteints d'infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) présentent une sténose sévère dans les vaisseaux non coupables (> 50 % de sténose de diamètre). Par rapport aux patients atteints d'une lésion monovasculaire, ces patients atteints d'une maladie multivasculaire ont un taux de survie plus faible après une intervention coronarienne percutanée (ICP). Des études antérieures ont montré qu'ils reçoivent non seulement plus de revascularisation que ces derniers, mais aussi une incidence plus élevée d'insuffisance cardiaque et une instabilité électrique plus fréquente après un infarctus du myocarde.

Les premières directives de la Société européenne de cardiologie et de l'American College of Cardiology/American Heart Association découragent le traitement des vaisseaux non coupables en phase aiguë. Cependant, ces recommandations sont données principalement sur la base de quelques études rétrospectives sur de petits échantillons.

Avec l'utilisation de stents à élution médicamenteuse de deuxième génération et de nouveaux médicaments antithrombotiques, les avantages cliniques de l'ICP primaire et de l'ICP élective ont été considérablement améliorés. Les résultats de certaines études prospectives randomisées à petit échantillon ont démontré que la revascularisation complète chez les patients STEMI atteints de maladies multivasculaires est supérieure à une stratégie de revascularisation du coupable uniquement. En particulier, deux essais plus récents (PRAMI et CVLPRIT) ont en outre confirmé que la revascularisation complète en phase aiguë peut produire des résultats cliniques bénéfiques par rapport à la revascularisation du coupable seul. Cependant, la pose d'un stent pour ces lésions dans les deux études a été décidée sur la base des résultats angiographiques, que la lésion ait causé une ischémie myocardique ou des symptômes. De plus, la coronarographie peut sous-estimer et surestimer la sévérité fonctionnelle de la lésion. L'implantation préventive d'un stent entraînera un surtraitement, augmentant les coûts et les risques supplémentaires. Enfin, toutes ces études n'ont pas démontré de résultats positifs. Par exemple, l'étude PRAGUE-13 comparant la revascularisation complète guidée par angiographie au traitement du coupable seul n'a pas trouvé que la revascularisation complète avait plus d'avantages. Par conséquent, la stratégie guidée par l'angiographie pour une revascularisation complète chez les patients STEMI présentant des lésions multivasculaires reste discutable.

La valeur clinique de la réserve fractionnaire de débit (FFR) en tant qu'étalon-or pour l'évaluation de la fonction coronarienne dans l'ischémie a été bien confirmée dans l'intervention coronarienne. Récemment, trois études basées sur le fonctionnement coronaire ont montré que la revascularisation complète guidée par FFR est supérieure à la stratégie consistant à ne traiter que la lésion coupable. Cependant, le bénéfice clinique de la FFR provient principalement de la réduction de l'incidence de la revascularisation ultérieure, mais pas des critères d'évaluation tels que le décès. D'autre part, le temps de traitement pour le vaisseau non coupable n'était pas complètement cohérent et tous les patients du groupe FFR n'ont pas reçu de mesures FFR dans ces études. Les hétérogénéités de ces études peuvent affaiblir le bénéfice clinique de la FFR pour guider la revascularisation complète chez les patients STEMI. Bien que les directives actuelles recommandent que les lésions non coupables soient autorisées pour le traitement lorsque l'ICP d'urgence est effectuée sur des patients spécifiques (classe IIa, niveau A), il est toujours nécessaire de mener des études ciblées sur ces questions pour clarifier davantage la valeur de l'approche fonctionnelle coronarienne. dans la revascularisation sur vaisseau non coupable de patients atteints de STEMI. La FFR présente également certaines limites : premièrement, la FFR est un test invasif, qui nécessite un fil guide de pression, ce qui augmente inévitablement le coût de l'opération et peut entraîner des risques supplémentaires associés à la procédure ; deuxièmement, des médicaments tels que l'adénosine sont nécessaires pour maximiser l'hyperémie de l'artère coronaire, et ces réactions médicamenteuses indésirables peuvent augmenter l'incidence des événements cliniques indésirables, en particulier dans l'état aigu de l'infarctus du myocarde.

Le rapport de débit quantitatif (QFR) est une nouvelle méthode basée sur l'angiographie qui évalue avec précision les fonctions physiologiques coronariennes pour dériver la FFR sans l'utilisation d'un fil de pression et l'induction de l'hyperémie. La reconstruction tridimensionnelle des artères coronaires est réalisée à travers deux images angiographiques avec une différence d'angle d'acquisition > 25°. La valeur QFR est finalement calculée sur la base de la vitesse d'écoulement obtenue par une méthode de comptage de fréquence d'images. Au cours des cinq dernières années, un grand nombre d'études ont confirmé que le QFR est hautement compatible avec le FFR dans le diagnostic de l'ischémie myocardique, et la précision diagnostique du QFR est significativement supérieure à celle de l'angiographie coronarienne quantitative. Des études récentes ont également montré que, par rapport à l'ICP guidée par angiographie conventionnelle, l'ICP guidée par QFR pour les patients souffrant d'angine de poitrine stable a considérablement réduit les événements cardiovasculaires indésirables tels que la mort et la revascularisation. En particulier, QFR et FFR peuvent évaluer avec précision l'état de la fonction physiologique coronarienne des lésions non coupables chez les patients ICP en urgence, et leur efficacité est cohérente avec la FFR appliquée aux patients atteints d'une maladie coronarienne stable. Bien que des études antérieures aient fourni un soutien théorique, il existe encore peu de données sur la revascularisation non coupable guidée par QFR chez les patients STEMI atteints d'une maladie multivasculaire. Ainsi, nous avons émis l'hypothèse que les stratégies de QFR pour évaluer toutes les lésions limitant le flux sanguin et guider la revascularisation pendant l'ICP d'urgence conduiraient à de meilleurs résultats cliniques à court et à long terme pour les patients STEMI présentant des lésions vasculaires multiples, y compris une fonction ventriculaire gauche améliorée, moins de revascularisation, moindre fréquence d'hospitalisation, baisse des coûts médicaux.