Revascularização Fracionada Quantitativa Guiada por Razão em Pacientes com IAMEST com Doença Multiarterial

41% -67% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) têm estenose grave em vasos não culpados (> 50% de estenose de diâmetro). Comparados aos pacientes com lesão uniarterial, esses pacientes com doença multiarterial apresentam pior sobrevida após intervenção coronária percutânea (ICP). Estudos anteriores mostraram que eles não apenas recebem mais revascularização do que os últimos, mas também apresentam maior incidência de insuficiência cardíaca e instabilidade elétrica mais frequente após infarto do miocárdio.

As primeiras diretrizes da European Society of Cardiology e do American College of Cardiology/American Heart Association desencorajam o tratamento dos vasos não culpados na fase aguda. No entanto, essas recomendações são dadas principalmente com base em alguns estudos retrospectivos de pequena amostra.

Com o uso de stents farmacológicos de segunda geração e novas drogas antitrombóticas, os benefícios clínicos da ICP primária e ICP eletiva foram bastante aprimorados. Os resultados de alguns estudos prospectivos randomizados de pequena amostra demonstraram que a revascularização completa em pacientes com IAMCSST com doenças multiarteriais é superior a uma estratégia de revascularização apenas do culpado. Especialmente, dois estudos mais recentes (PRAMI e CVLPRIT) confirmaram ainda mais que a revascularização completa na fase aguda pode produzir resultados clínicos benéficos em comparação com a revascularização apenas do culpado. No entanto, a colocação de stent para essas lesões nos dois estudos foi decidida com base nos achados angiográficos, independentemente de a lesão ter causado isquemia miocárdica ou sintomas. Além disso, a coronariografia pode subestimar e superestimar a gravidade funcional da lesão. A implantação de stent preventivamente levará ao tratamento excessivo, aumentando custos e riscos adicionais. Finalmente, nem todos esses estudos demonstraram resultados positivos. Por exemplo, o estudo PRAGUE-13 comparando a revascularização completa guiada por angiografia com o tratamento apenas do culpado não descobriu que a revascularização completa tem mais vantagens. Portanto, a estratégia guiada por angiografia para revascularização completa em pacientes com STEMI com lesões multiarteriais permanece questionável.

O valor clínico da fração de reserva de fluxo (FFR) como padrão-ouro para a avaliação da função coronariana na isquemia foi bem confirmado na intervenção coronariana. Recentemente, três estudos baseados no funcionamento coronariano mostraram que a revascularização completa guiada por FFR é superior à estratégia de tratar apenas a lesão culpada. No entanto, o benefício clínico do FFR é principalmente na redução da incidência de revascularização subsequente, mas não em desfechos difíceis, como morte. Por outro lado, o tempo de tratamento para vasos não culpados não foi completamente consistente e nem todos os pacientes do grupo FFR receberam medidas de FFR nesses estudos. As heterogeneidades desses estudos podem enfraquecer o benefício clínico do FFR na orientação da revascularização completa em pacientes com STEMI. Embora as diretrizes atuais recomendem que lesões não culpadas sejam permitidas para tratamento quando a ICP de emergência é realizada em pacientes específicos (Classe IIa, Nível A), ainda é necessário realizar estudos direcionados a essas questões para esclarecer ainda mais o valor da abordagem funcional coronariana na revascularização em vaso não culpado de pacientes com STEMI. O FFR também tem algumas limitações: primeiro, o FFR é um teste invasivo, que requer um fio-guia de pressão, que por sua vez aumenta inevitavelmente o custo da operação e pode causar riscos adicionais associados ao procedimento; em segundo lugar, drogas como a adenosina são necessárias para maximizar a hiperemia da artéria coronária, e essas reações adversas a medicamentos podem aumentar a incidência de eventos clínicos adversos, especialmente no estado agudo de infarto do miocárdio.

A razão de fluxo quantitativo (QFR) é um novo método baseado em angiografia que avalia com precisão as funções fisiológicas coronárias para derivar o FFR sem o uso de fio de pressão e indução de hiperemia. A reconstrução tridimensional das artérias coronárias é realizada por meio de duas imagens angiográficas com diferença de ângulo de aquisição > 25°. O valor QFR é finalmente calculado com base na velocidade de fluxo obtida por um método de contagem de taxa de quadros. Nos últimos cinco anos, um grande número de estudos confirmou que o QFR é altamente consistente com o FFR no diagnóstico de isquemia miocárdica, e a precisão diagnóstica do QFR é significativamente maior do que a da angiografia coronária quantitativa. Estudos recentes também mostraram que, em comparação com a ICP guiada por angiografia convencional, a ICP guiada por QFR para pacientes com angina pectoris estável reduziu significativamente os eventos cardiovasculares adversos, como morte e revascularização. Especialmente, QFR e FFR podem avaliar com precisão o estado da função fisiológica coronária de lesões não culpadas em pacientes com ICP de emergência, e sua eficácia é consistente com o FFR aplicado a pacientes com doença cardíaca coronária estável. Embora estudos anteriores tenham fornecido o suporte teórico, ainda há poucos dados sobre a revascularização não culpada guiada por QFR em pacientes com STEMI com doença multiarterial. Assim, levantamos a hipótese de que as estratégias para QFR para avaliar todas as lesões limitantes do fluxo sanguíneo e orientar a revascularização durante a ICP de emergência levariam a melhores resultados clínicos de curto e longo prazo para pacientes com STEMI com lesões de múltiplos vasos, incluindo função ventricular esquerda melhorada, menos complicações secundárias revascularização, menor freqüência de hospitalização, menores custos médicos.