Kwantitatieve fractionele ratio-geleide revascularisatie bij STEMI-patiënten met meervatsziekte

41% -67% van de patiënten met een acuut myocardinfarct met ST-segmentstijging (STEMI) heeft ernstige stenose in vaten die niet de boosdoener zijn (> 50% diameterstenose). Vergeleken met patiënten met een enkelvatslaesie hebben deze patiënten met een meervatsziekte een slechtere overlevingskans na percutane coronaire interventie (PCI). Eerdere studies hebben aangetoond dat ze niet alleen meer revascularisatie ondergaan dan de laatste, maar ook een hogere incidentie van hartfalen en frequentere elektrische instabiliteit hebben na een hartinfarct.

Vroege richtlijnen van de European Society of Cardiology en het American College of Cardiology/American Heart Association ontmoedigen de behandeling van niet-veroorzakende vaten in de acute fase. Deze aanbevelingen zijn echter voornamelijk gebaseerd op enkele retrospectieve onderzoeken met een kleine steekproef.

Met het gebruik van medicijnafgevende stents van de tweede generatie en nieuwe antitrombotische geneesmiddelen zijn de klinische voordelen van primaire PCI en electieve PCI aanzienlijk verbeterd. Resultaten van enkele prospectieve, gerandomiseerde onderzoeken met een kleine steekproef hebben aangetoond dat volledige revascularisatie bij STEMI-patiënten met meervatsaandoeningen superieur is aan een strategie van revascularisatie waarbij alleen de boosdoener optreedt. Vooral recentere twee onderzoeken (PRAMI en CVLPRIT) bevestigden verder dat volledige revascularisatie in de acute fase gunstige klinische resultaten kan opleveren in vergelijking met revascularisatie met alleen de boosdoener. Het plaatsen van een stent voor deze laesies in de twee onderzoeken werd echter besloten op basis van angiografische bevindingen, ongeacht of de laesie myocardischemie of symptomen veroorzaakte. Bovendien kan coronaire angiografie de functionele ernst van de laesie onderschatten of overschatten. Het preventief plaatsen van een stent zal leiden tot overbehandeling, waardoor extra kosten en risico's toenemen. Ten slotte lieten niet al dergelijke onderzoeken positieve bevindingen zien. In het PRAGUE-13-onderzoek, waarin door angiografie geleide volledige revascularisatie werd vergeleken met behandeling waarbij alleen de boosdoener werd behandeld, werd bijvoorbeeld niet gevonden dat volledige revascularisatie meer voordelen heeft. Daarom blijft de door angiografie geleide strategie voor volledige revascularisatie bij STEMI-patiënten met laesies in meerdere vaten twijfelachtig.

De klinische waarde van flow fractionele reserve (FFR) als gouden standaard voor de beoordeling van de coronaire functie bij ischemie is goed bevestigd bij coronaire interventie. Onlangs hebben drie onderzoeken op basis van coronair functioneren aangetoond dat FFR-geleide volledige revascularisatie superieur is aan de strategie om alleen de laesie van de boosdoener te behandelen. Het klinische voordeel van FFR is echter voornamelijk het verminderen van de incidentie van daaropvolgende revascularisatie, maar niet de harde eindpunten zoals overlijden. Aan de andere kant was het tijdstip van behandeling voor niet-veroorzakende vaten niet volledig consistent en kregen niet alle patiënten in de FFR-groep FFR-metingen in deze onderzoeken. Heterogeniteiten van deze onderzoeken kunnen het klinische voordeel van FFR bij het begeleiden van volledige revascularisatie bij STEMI-patiënten verzwakken. Hoewel de huidige richtlijnen aanbevelen dat niet-schuldige laesies worden toegestaan ​​voor behandeling wanneer nood-PCI wordt uitgevoerd bij specifieke patiënten (klasse IIa, niveau A), is het nog steeds noodzakelijk om studies uit te voeren die gericht zijn op deze kwesties om de waarde van een coronaire functionele benadering verder te verduidelijken. bij revascularisatie op niet-veroorzakend bloedvat van patiënten met STEMI. FFR heeft ook bepaalde beperkingen: ten eerste is FFR een invasieve test, waarvoor een drukgeleidingsdraad nodig is, wat op zijn beurt onvermijdelijk de operatiekosten verhoogt en extra proceduregerelateerde risico's kan veroorzaken; ten tweede zijn medicijnen zoals adenosine nodig om hyperemie van de kransslagader te maximaliseren, en deze bijwerkingen kunnen de incidentie van ongewenste klinische gebeurtenissen verhogen, vooral in de acute toestand van een myocardinfarct.

Quantitative flow ratio (QFR) is een nieuwe, op angiografie gebaseerde methode voor het nauwkeurig beoordelen van coronaire fysiologische functies voor het afleiden van FFR zonder het gebruik van drukdraad en inductie van hyperemie. De driedimensionale reconstructie van de kransslagaders wordt uitgevoerd door middel van twee angiografische beelden met een opnamehoekverschil van > 25°. De QFR-waarde wordt uiteindelijk berekend op basis van de stroomsnelheid die wordt verkregen door een methode van het tellen van de framesnelheid. In de afgelopen vijf jaar heeft een groot aantal onderzoeken bevestigd dat QFR zeer consistent is met FFR bij de diagnose van myocardischemie, en dat de diagnostische nauwkeurigheid van QFR aanzienlijk hoger is dan die van kwantitatieve coronaire angiografie. Recente studies hebben ook aangetoond dat, vergeleken met conventionele angiografie-geleide PCI, QFR-geleide PCI voor patiënten met stabiele angina pectoris ongunstige cardiovasculaire voorvallen zoals overlijden en revascularisatie aanzienlijk heeft verminderd. Met name kunnen QFR en FFR nauwkeurig de fysiologische functiestatus van de kransslagaders beoordelen van niet-schuldige laesies bij PCI-noodpatiënten, en de doeltreffendheid ervan komt overeen met de FFR die wordt toegepast op patiënten met een stabiele coronaire hartziekte. Hoewel eerdere studies de theoretische ondersteuning verschaften, zijn er nog steeds slechte gegevens over QFR-geleide non-culprit revascularisatie bij STEMI-patiënten met meervatsziekte. Daarom veronderstelden we dat strategieën voor QFR om alle bloedstroombeperkende laesies te beoordelen en revascularisatie te begeleiden tijdens nood-PCI zouden leiden tot betere klinische resultaten op korte en lange termijn voor STEMI-patiënten met meerdere vaatlaesies, waaronder verbeterde linkerventrikelfunctie, minder secundaire revascularisatie, minder ziekenhuisopname, lagere medische kosten.