Kvantitativ fraktionel ratio-guidet revaskularisering hos STEMI-patienter med multi-kar sygdom

41 % -67 % af patienter med akut ST-segment elevation myokardieinfarkt (STEMI) har svær stenose i ikke-skyldige kar (> 50 % diameter stenose). Sammenlignet med patienter med enkeltkarlæsion har disse patienter med multikarsygdom en dårligere overlevelsesrate efter perkutan koronar intervention (PCI). Tidligere undersøgelser har vist, at de ikke kun får mere revaskularisering end sidstnævnte, men også har en højere forekomst af hjertesvigt og hyppigere elektrisk ustabilitet efter myokardieinfarkt.

Tidlige retningslinjer fra European Society of Cardiology og American College of Cardiology/American Heart Association fraråder behandling af de ikke-skyldige kar i den akutte fase. Disse anbefalinger gives dog hovedsagelig baseret på nogle retrospektive undersøgelser med små stikprøver.

Med brugen af ​​andengenerations lægemiddeleluerende stents og nye antitrombotiske lægemidler er de kliniske fordele ved primær PCI og elektiv PCI blevet væsentligt forbedret. Resultater fra nogle prospektive randomiserede undersøgelser med små stikprøver har vist, at fuldstændig revaskularisering på STEMI-patienter med multikarsygdomme er overlegen i forhold til en strategi med revaskularisering, der kun er synderen. Især nyere to forsøg (PRAMI og CVLPRIT) bekræftede yderligere, at fuldstændig revaskularisering i den akutte fase kan give gavnlige kliniske resultater sammenlignet med revaskularisering, der kun er synderen. Imidlertid blev stenting for disse læsioner i de to undersøgelser besluttet baseret på angiografiske fund, uanset om læsionen forårsagede myokardieiskæmi eller symptomer. Desuden kan koronar angiografi undervurdere og overvurdere den funktionelle sværhedsgrad af læsionen. Forebyggende stentimplantation vil føre til overbehandling, hvilket øger yderligere omkostninger og risiko. Endelig viste ikke alle sådanne undersøgelser positive resultater. For eksempel fandt PRAGUE-13-undersøgelsen, der sammenlignede angiografi-guidet fuldstændig revaskularisering med behandling, der kun var skyldig, ikke, at fuldstændig revaskularisering har flere fordele. Derfor er den angiografi-guidede strategi for fuldstændig revaskularisering hos STEMI-patienter med multi-kar læsioner stadig tvivlsom.

Den kliniske værdi af flowfraktionel reserve (FFR) som en guldstandard for vurdering af koronarfunktion ved iskæmi er blevet godt bekræftet i koronar intervention. For nylig har tre undersøgelser baseret på koronarfunktion vist, at FFR-guidet fuldstændig revaskularisering er overlegen i forhold til strategien med kun at behandle den skyldige læsion. Imidlertid er den kliniske fordel ved FFR hovedsageligt at reducere forekomsten af ​​efterfølgende revaskularisering, men ikke hårde endepunkter såsom død. På den anden side var behandlingstiden for ikke-skyldige kar ikke fuldstændig konsistent, og ikke alle patienter i FFR-gruppen modtog FFR-målinger i disse undersøgelser. Heterogeniteter fra disse undersøgelser kan svække den kliniske fordel ved FFR til at vejlede fuldstændig revaskularisering hos STEMI-patienter. Selvom de nuværende retningslinjer anbefaler, at ikke-skyldige læsioner tillades behandling, når akut PCI udføres på specifikke patienter (Klasse IIa, niveau A), er det stadig nødvendigt at udføre undersøgelser rettet mod disse spørgsmål for yderligere at afklare værdien af ​​koronarfunktionel tilgang i revaskularisering på ikke-skyldige kar hos patienter med STEMI. FFR har også visse begrænsninger: For det første er FFR en invasiv test, som kræver en trykstyretråd, hvilket igen uundgåeligt øger driftsomkostningerne og kan forårsage yderligere procedurerelaterede risici; for det andet kræves lægemidler såsom adenosin for at maksimere hyperæmi i kranspulsåren, og disse uønskede lægemiddelreaktioner kan øge forekomsten af ​​uønskede kliniske hændelser, især i den akutte tilstand af myokardieinfarkt.

Quantitative flow ratio (QFR) er en ny angiografi-baseret metode, der nøjagtigt vurderer koronare fysiologiske funktioner til at udlede FFR uden brug af tryktråd og induktion af hyperæmi. Den tredimensionelle rekonstruktion af koronararterierne udføres gennem to angiografiske billeder med en optagelsesvinkelforskel på > 25 °. QFR-værdien beregnes til sidst baseret på strømningshastigheden opnået ved en metode til billedhastighedstælling. I de sidste fem år har et stort antal undersøgelser bekræftet, at QFR er meget konsistent med FFR ved diagnosticering af myokardieiskæmi, og den diagnostiske nøjagtighed af QFR er signifikant højere end for kvantitativ koronar angiografi. Nylige undersøgelser har også vist, at sammenlignet med konventionel angiografi-guidet PCI har QFR-guidet PCI for patienter med stabil angina pectoris signifikant reduceret uønskede kardiovaskulære hændelser såsom død og revaskularisering. Især QFR og FFR kan nøjagtigt vurdere den koronar fysiologiske funktionsstatus for ikke-skyldige læsioner hos akutte PCI-patienter, og dens effektivitet er i overensstemmelse med FFR anvendt på patienter med stabil koronar hjertesygdom. Selvom tidligere undersøgelser gav den teoretiske støtte, er der stadig dårlige data om QFR-guidet ikke-skyldig revaskularisering på STEMI-patienter med multi-kar sygdom. Vi antog således, at strategier for QFR til at vurdere alle blodgennemstrømningsbegrænsende læsioner og guide revaskularisering under akut PCI ville føre til bedre kortsigtede og langsigtede kliniske resultater for STEMI-patienter med flere karlæsioner, herunder forbedret venstre ventrikelfunktion, mindre sekundær revaskularisering, mindre hyppighed af indlæggelser, lavere medicinske omkostninger.