Kvantitativ fraksjonsforhold-veiledet revaskularisering hos STEMI-pasienter med multi-vessel sykdom

41 % -67 % av pasientene med akutt hjerteinfarkt med ST-segment elevasjon (STEMI) har alvorlig stenose i ikke-skyldige kar (> 50 % diameter stenose). Sammenlignet med pasienter med enkeltkarlesjon har disse pasientene med multikarsykdom dårligere overlevelse etter perkutan koronar intervensjon (PCI). Tidligere studier har vist at de ikke bare får mer revaskularisering enn sistnevnte, men også har høyere forekomst av hjertesvikt og hyppigere elektrisk ustabilitet etter hjerteinfarkt.

Tidlige retningslinjer fra European Society of Cardiology og American College of Cardiology/American Heart Association fraråder behandling av ikke-skyldige kar i den akutte fasen. Disse anbefalingene er imidlertid hovedsakelig gitt basert på noen retrospektive studier med små utvalg.

Med bruk av andregenerasjons medikamentavgivende stenter og nye antitrombotiske legemidler, har de kliniske fordelene ved primær PCI og elektiv PCI blitt betydelig forbedret. Resultater fra noen prospektive randomiserte studier med små utvalg har vist at fullstendig revaskularisering på STEMI-pasienter med multi-fartøyssykdommer er overlegen en strategi med revaskularisering bare for den skyldige. Spesielt nyere to studier (PRAMI og CVLPRIT) bekreftet ytterligere at fullstendig revaskularisering i den akutte fasen kan gi gunstige kliniske resultater sammenlignet med revaskularisering som kun er den skyldige. Imidlertid ble stenting for disse lesjonene i de to studiene bestemt basert på angiografiske funn uavhengig av om lesjonen forårsaket myokardiskemi eller symptomer. Dessuten kan koronar angiografi undervurdere og overvurdere den funksjonelle alvorlighetsgraden av lesjonen. Forebyggende stentimplantasjon vil føre til overbehandling, noe som øker merkostnader og risiko. Til slutt viste ikke alle slike studier positive funn. For eksempel fant ikke PRAGUE-13-studien som sammenlignet angiografi-veiledet fullstendig revaskularisering med behandling kun for skyldige at fullstendig revaskularisering har flere fordeler. Derfor forblir den angiografistyrte strategien for fullstendig revaskularisering hos STEMI-pasienter med lesjoner i flere kar tvilsom.

Den kliniske verdien av flow fractional reserve (FFR) som gullstandard for vurdering av koronarfunksjon ved iskemi er godt bekreftet ved koronar intervensjon. Nylig har tre studier basert på koronarfunksjon vist at FFR-veiledet fullstendig revaskularisering er overlegen strategien med kun å behandle den skyldige lesjon. Imidlertid er den kliniske fordelen med FFR hovedsakelig fra å redusere forekomsten av påfølgende revaskularisering, men ikke harde endepunkter som død. På den annen side var behandlingstidspunktet for ikke-skyldige kar ikke helt konsistent og ikke alle pasienter i FFR-gruppen fikk FFR-målinger i disse studiene. Heterogeniteter fra disse studiene kan svekke den kliniske fordelen av FFR ved å lede fullstendig revaskularisering hos STEMI-pasienter. Selv om de gjeldende retningslinjene anbefaler at ikke-skyldige lesjoner tillates behandling når akutt-PCI utføres på spesifikke pasienter (klasse IIa, nivå A), er det fortsatt nødvendig å gjennomføre studier rettet mot disse problemene for ytterligere å klargjøre verdien av koronarfunksjonell tilnærming. i revaskularisering på ikke-skyldige kar av pasienter med STEMI. FFR har også visse begrensninger: For det første er FFR en invasiv test, som krever en trykklederledning, som i sin tur uunngåelig øker driftskostnadene og kan forårsake ytterligere prosedyrerelaterte risikoer; for det andre kreves medikamenter som adenosin for å maksimere hyperemi i koronararterie, og disse bivirkningene kan øke forekomsten av uønskede kliniske hendelser, spesielt i den akutte tilstanden av hjerteinfarkt.

Quantitative flow ratio (QFR) er en ny angiografibasert metode som nøyaktig vurderer koronarfysiologiske funksjoner for å utlede FFR uten bruk av trykktråd og induksjon av hyperemi. Den tredimensjonale rekonstruksjonen av koronararteriene utføres gjennom to angiografiske bilder med en oppsamlingsvinkelforskjell på > 25 °. QFR-verdien beregnes til slutt basert på strømningshastigheten oppnådd ved en metode for telling av bildehastighet. I løpet av de siste fem årene har et stort antall studier bekreftet at QFR er svært forenlig med FFR ved diagnostisering av myokardiskemi, og den diagnostiske nøyaktigheten til QFR er betydelig høyere enn for kvantitativ koronar angiografi. Nyere studier har også vist at sammenlignet med konvensjonell angiografi-veiledet PCI, har QFR-veiledet PCI for pasienter med stabil angina pectoris betydelig redusert uønskede kardiovaskulære hendelser som død og revaskularisering. Spesielt kan QFR og FFR nøyaktig vurdere den koronar fysiologiske funksjonsstatusen til ikke-skyldige lesjoner hos akutte PCI-pasienter, og dens effektivitet er i samsvar med FFR brukt på pasienter med stabil koronar hjertesykdom. Selv om tidligere studier ga den teoretiske støtten, er det fortsatt dårlige data om QFR-veiledet ikke-skyldig revaskularisering på STEMI-pasienter med multi-fartøyssykdom. Derfor antok vi at strategier for QFR for å vurdere alle blodstrømsbegrensende lesjoner og veilede revaskularisering under akutt-PCI ville føre til bedre kortsiktige og langsiktige kliniske resultater for STEMI-pasienter med flere karlesjoner, inkludert forbedret venstre ventrikkelfunksjon, mindre sekundær revaskularisering, mindre hyppighet av sykehusinnleggelser, lavere medisinske kostnader.