Kvantitativ fraktionerad kvotstyrd revaskularisering hos STEMI-patienter med multikärlsjukdom

41 % -67 % av patienterna med akut hjärtinfarkt med ST-segmentförhöjning (STEMI) har svår stenos i icke-skyldiga kärl (> 50 % diameter stenos). Jämfört med patienter med singelkärlsskada har dessa patienter med multikärlsjukdom en sämre överlevnadsgrad efter perkutan kranskärlsintervention (PCI). Tidigare studier har visat att de inte bara får mer revaskularisering än de senare utan också har en högre incidens av hjärtsvikt och mer frekvent elektrisk instabilitet efter hjärtinfarkt.

Tidiga riktlinjer från European Society of Cardiology och American College of Cardiology/American Heart Association avråder från behandling av icke-skyldiga kärl i den akuta fasen. Dessa rekommendationer ges dock huvudsakligen baserat på några retrospektiva studier med små urval.

Med användningen av andra generationens läkemedelsavgivande stentar och nya antitrombotiska läkemedel har de kliniska fördelarna med primär PCI och elektiv PCI förbättrats avsevärt. Resultat från några prospektiva randomiserade studier med små urval har visat att fullständig revaskularisering på STEMI-patienter med multikärlsjukdomar är överlägsen en strategi med revaskularisering endast för den skyldige. Särskilt de senaste två studierna (PRAMI och CVLPRIT) bekräftade ytterligare att fullständig revaskularisering i den akuta fasen kan ge fördelaktiga kliniska resultat jämfört med revaskularisering som endast är den skyldige. Men stenting för dessa lesioner i de två studierna bestämdes baserat på angiografiska fynd oavsett om lesionen orsakade myokardischemi eller symtom. Dessutom kan kranskärlsangiografi underskatta och överskatta skadans funktionella svårighetsgrad. Stentimplantation förebyggande kommer att leda till överbehandling, vilket ökar ytterligare kostnader och risker. Slutligen visade inte alla sådana studier positiva resultat. Till exempel, PRAGUE-13-studien som jämförde angiografistyrd fullständig revaskularisering med behandling som endast var skyldig fann inte att fullständig revaskularisering har fler fördelar. Därför förblir den angiografistyrda strategin för fullständig revaskularisering hos STEMI-patienter med lesioner i flera kärl tveksam.

Det kliniska värdet av flödesfraktionell reserv (FFR) som guldstandard för bedömning av kranskärlsfunktion vid ischemi har bekräftats väl vid koronarintervention. Nyligen har tre studier baserade på kranskärlsfunktion visat att FFR-styrd fullständig revaskularisering är överlägsen strategin att endast behandla den skyldige lesionen. Den kliniska fördelen med FFR är dock främst från att minska förekomsten av efterföljande revaskularisering men inte svåra endpoints som död. Å andra sidan var behandlingstiden för icke-bovar kärl inte helt konsekvent och inte alla patienter i FFR-gruppen fick FFR-mätningar i dessa studier. Heterogeniteter från dessa studier kan försvaga den kliniska fördelen med FFR för att vägleda fullständig revaskularisering hos STEMI-patienter. Även om de nuvarande riktlinjerna rekommenderar att icke-skyldiga lesioner tillåts för behandling när akut PCI utförs på specifika patienter (klass IIa, nivå A), är det fortfarande nödvändigt att genomföra studier riktade mot dessa frågor för att ytterligare klargöra värdet av koronarfunktionell strategi vid revaskularisering på icke-bovar kärl hos patienter med STEMI. FFR har också vissa begränsningar: för det första är FFR ett invasivt test som kräver en tryckstyrtråd, vilket i sin tur oundvikligen ökar kostnaderna för operationen och kan orsaka ytterligare procedurrelaterade risker; för det andra krävs läkemedel såsom adenosin för att maximera hyperemi i kransartären, och dessa biverkningar av läkemedel kan öka förekomsten av negativa kliniska händelser, särskilt i det akuta tillståndet av hjärtinfarkt.

Kvantitativt flödesförhållande (QFR) är en ny angiografibaserad metod som noggrant bedömer koronarfysiologiska funktioner för att härleda FFR utan användning av trycktråd och induktion av hyperemi. Den tredimensionella rekonstruktionen av kransartärerna utförs genom två angiografiska bilder med en upptagningsvinkelskillnad på > 25 °. QFR-värdet beräknas slutligen baserat på flödeshastigheten som erhålls genom en metod för bildhastighetsräkning. Under de senaste fem åren har ett stort antal studier bekräftat att QFR i hög grad överensstämmer med FFR vid diagnos av myokardischemi, och den diagnostiska noggrannheten för QFR är betydligt högre än för kvantitativ kranskärlsangiografi. Nyligen genomförda studier har också visat att QFR-vägledd PCI för patienter med stabil angina pectoris, jämfört med konventionell angiografistyrd PCI, har signifikant minskat negativa kardiovaskulära händelser som död och revaskularisering. Speciellt kan QFR och FFR noggrant bedöma den koronarfysiologiska funktionsstatusen för icke-bovar lesioner hos akuta PCI-patienter, och dess effektivitet överensstämmer med FFR som tillämpas på patienter med stabil kranskärlssjukdom. Även om tidigare studier gav det teoretiska stödet, finns det fortfarande dåliga data om QFR-guided icke-bovar revaskularisering på STEMI-patienter med multikärlsjukdom. Således antog vi att strategier för QFR för att bedöma alla blodflödesbegränsande lesioner och vägleda revaskularisering under akut PCI skulle leda till bättre kortsiktiga och långsiktiga kliniska resultat för STEMI-patienter med multipla kärlskador, inklusive förbättrad vänsterkammarfunktion, mindre sekundär revaskularisering, mindre frekvens av sjukhusvistelser, lägre medicinska kostnader.