Количественная фракционная реваскуляризация у пациентов с ИМпST с многососудистым поражением

У 41%-67% пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) имеется выраженный стеноз невиновных сосудов (диаметр стеноза > 50%). По сравнению с пациентами с однососудистым поражением у этих пациентов с многососудистым поражением показатель выживаемости после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) хуже. Предыдущие исследования показали, что они не только получают больше реваскуляризаций, чем последние, но также имеют более высокую частоту сердечной недостаточности и более частую электрическую нестабильность после инфаркта миокарда.

Ранние рекомендации Европейского общества кардиологов и Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации не рекомендуют лечить сосуды, не являющиеся виновниками, в острой фазе. Однако эти рекомендации даны в основном на основе некоторых ретроспективных исследований с небольшой выборкой.

С использованием стентов с лекарственным покрытием второго поколения и новых антитромботических препаратов клинические преимущества первичного и планового ЧКВ значительно улучшились. Результаты некоторых проспективных рандомизированных исследований с небольшой выборкой показали, что полная реваскуляризация у пациентов с ИМпST с многососудистым поражением превосходит стратегию реваскуляризации только виновника. В частности, два более поздних исследования (PRAMI и CVLPRIT) дополнительно подтвердили, что полная реваскуляризация в острой фазе может дать положительные клинические результаты по сравнению с реваскуляризацией только виновника. Однако решение о стентировании этих поражений в двух исследованиях было принято на основании ангиографических данных независимо от того, вызвало ли поражение ишемию миокарда или симптомы. Более того, коронароангиография может недооценивать и переоценивать функциональную тяжесть поражения. Превентивная имплантация стента приведет к чрезмерному лечению, увеличению дополнительных затрат и риска. Наконец, не все такие исследования показали положительные результаты. Например, исследование PRAGUE-13, сравнивающее полную реваскуляризацию под контролем ангиографии с лечением только виновника, не обнаружило, что полная реваскуляризация имеет больше преимуществ. Таким образом, стратегия полной реваскуляризации под контролем ангиографии у пациентов с ИМпST с многососудистым поражением остается под вопросом.

Клиническая ценность фракционного резерва кровотока (ФРК) как золотого стандарта для оценки коронарной функции при ишемии была хорошо подтверждена при коронарных вмешательствах. Недавние три исследования, основанные на функционировании коронарных артерий, показали, что полная реваскуляризация под контролем FFR превосходит стратегию лечения только поражений-виновников. Тем не менее, клиническая польза FFR в основном заключается в снижении частоты последующей реваскуляризации, а не в таких жестких конечных точках, как смерть. С другой стороны, время лечения сосуда, не являющегося виновником, не было полностью постоянным, и не у всех пациентов в группе FFR проводились измерения FFR в этих исследованиях. Неоднородность этих исследований может ослабить клиническую пользу FFR в проведении полной реваскуляризации у пациентов с ИМпST. Несмотря на то, что текущие рекомендации рекомендуют разрешать лечение невиновных поражений при экстренном ЧКВ у конкретных пациентов (класс IIa, уровень A), все же необходимо провести исследования, направленные на эти вопросы, для дальнейшего уточнения ценности коронарного функционального подхода. при реваскуляризации невиновного сосуда у пациентов с ИМпST. FFR также имеет определенные ограничения: во-первых, FFR является инвазивным тестом, для которого требуется проводник давления, что, в свою очередь, неизбежно увеличивает стоимость операции и может вызвать дополнительные риски, связанные с процедурой; во-вторых, такие препараты, как аденозин, необходимы для максимальной гиперемии коронарных артерий, и эти нежелательные лекарственные реакции могут увеличить частоту нежелательных клинических явлений, особенно в остром состоянии инфаркта миокарда.

Количественный коэффициент кровотока (QFR) — это новый основанный на ангиографии метод точной оценки физиологических функций коронарных артерий для получения FFR без использования проволочного давления и индукции гиперемии. Трехмерная реконструкция коронарных артерий выполняется с помощью двух ангиографических изображений с разницей углов получения > 25°. В конечном итоге значение QFR рассчитывается на основе скорости потока, полученной методом подсчета частоты кадров. За последние пять лет огромное количество исследований подтвердило, что QFR в высокой степени согласуется с FFR при диагностике ишемии миокарда, а диагностическая точность QFR значительно выше, чем у количественной коронарографии. Недавние исследования также показали, что, по сравнению с традиционным ЧКВ под контролем ангиографии, ЧКВ под контролем QFR у пациентов со стабильной стенокардией значительно снижает неблагоприятные сердечно-сосудистые события, такие как смерть и реваскуляризация. В частности, QFR и FFR могут точно оценить статус коронарной физиологической функции невиновных поражений у пациентов с неотложным ЧКВ, и их эффективность согласуется с FFR, применяемым к пациентам со стабильной ишемической болезнью сердца. Хотя предыдущие исследования предоставили теоретическую поддержку, по-прежнему мало данных о реваскуляризации под контролем QFR у пациентов с ИМпST с многососудистым поражением. Таким образом, мы предположили, что стратегии QFR для оценки всех поражений, ограничивающих кровоток, и направления реваскуляризации во время экстренного ЧКВ приведут к лучшим краткосрочным и долгосрочным клиническим результатам для пациентов с ИМпST с множественными поражениями сосудов, включая улучшение функции левого желудочка, меньше вторичных реваскуляризация, меньшая частота госпитализаций, более низкие медицинские расходы.