Kvantitativní frakčním poměrem řízená revaskularizace u pacientů se STEMI s vícecévním onemocněním

41 % -67 % pacientů s akutním infarktem myokardu s elevace ST segmentu (STEMI) má těžkou stenózu v cévách bez viníka (stenóza > 50 % průměru). Ve srovnání s pacienty s jednocévní lézí mají tito pacienti s vícecévním onemocněním horší přežití po perkutánní koronární intervenci (PCI). Předchozí studie ukázaly, že nejenže dostávají více revaskularizací než tito poslední, ale mají také vyšší výskyt srdečního selhání a častější elektrickou nestabilitu po infarktu myokardu.

První doporučení Evropské kardiologické společnosti a American College of Cardiology/American Heart Association odrazují od léčby cév bez viníka v akutní fázi. Tato doporučení však vycházejí především z některých retrospektivních studií s malým počtem vzorků.

S použitím stentů druhé generace uvolňujících léčiva a nových antitrombotických léků se klinické přínosy primární PCI a elektivní PCI výrazně zlepšily. Výsledky některých prospektivních randomizovaných studií s malým počtem vzorků prokázaly, že kompletní revaskularizace u pacientů se STEMI s vícecévním onemocněním je lepší než strategie revaskularizace pouze viníka. Zejména dvě novější studie (PRAMI a CLVPRIT) dále potvrdily, že kompletní revaskularizace v akutní fázi může přinést příznivé klinické výsledky ve srovnání s revaskularizací pouze viníka. O zavedení stentu pro tyto léze ve dvou studiích však bylo rozhodnuto na základě angiografických nálezů bez ohledu na to, zda léze způsobila ischemii myokardu nebo symptomy. Kromě toho může koronární angiografie podceňovat a přeceňovat funkční závažnost léze. Preventivní implantace stentu povede k nadměrné léčbě, což zvýší dodatečné náklady a riziko. Konečně, ne všechny takové studie prokázaly pozitivní zjištění. Například studie PRAGUE-13 porovnávající angiograficky řízenou kompletní revaskularizaci s léčbou pouze viníka nezjistila, že by kompletní revaskularizace měla více výhod. Angiograficky vedená strategie kompletní revaskularizace u pacientů se STEMI s multicévními lézemi proto zůstává sporná.

Klinická hodnota průtokové frakční rezervy (FFR) jako zlatého standardu pro hodnocení koronární funkce u ischemie byla dobře potvrzena v koronární intervenci. Nedávno tři studie založené na koronární funkci ukázaly, že kompletní revaskularizace řízená FFR je lepší než strategie léčby pouze léze viníka. Nicméně klinický přínos FFR spočívá hlavně ve snížení incidence následné revaskularizace, ale ne v tvrdých koncových bodech, jako je smrt. Na druhou stranu doba léčby cév bez viníka nebyla zcela konzistentní a ne všichni pacienti ve skupině FFR v těchto studiích podstoupili měření FFR. Heterogenity z těchto studií mohou oslabit klinický přínos FFR při vedení kompletní revaskularizace u pacientů se STEMI. I když současné pokyny doporučují, aby při provádění urgentní PCI u konkrétních pacientů (třída IIa, úroveň A) byla povolena léčba lézí, které nejsou zaviněny, je stále nutné provést studie zaměřené na tyto otázky, aby se dále objasnila hodnota koronárního funkčního přístupu při revaskularizaci na cévě bez viníka u pacientů se STEMI. FFR má také jistá omezení: za prvé, FFR je invazivní test, který vyžaduje tlakový vodicí drát, což nevyhnutelně zvyšuje náklady na operaci a může způsobit další rizika spojená s procedurou; za druhé, léky jako adenosin jsou nutné k maximalizaci hyperémie koronární arterie a tyto nežádoucí lékové reakce mohou zvýšit výskyt nežádoucích klinických příhod, zejména v akutním stavu infarktu myokardu.

Kvantitativní průtokový poměr (QFR) je nová metoda založená na angiografii, která přesně hodnotí koronární fyziologické funkce pro odvození FFR bez použití tlakového drátu a indukce hyperémie. Trojrozměrná rekonstrukce koronárních tepen se provádí pomocí dvou angiografických snímků s rozdílem akvizičních úhlů > 25°. Hodnota QFR se nakonec vypočítá na základě rychlosti toku získané metodou počítání snímkové frekvence. V posledních pěti letech velké množství studií potvrdilo, že QFR je vysoce konzistentní s FFR v diagnostice ischemie myokardu a diagnostická přesnost QFR je významně vyšší než u kvantitativní koronarografie. Nedávné studie také ukázaly, že ve srovnání s konvenční angiograficky řízenou PCI, QFR řízená PCI u pacientů se stabilní anginou pectoris významně snížila nežádoucí kardiovaskulární příhody, jako je úmrtí a revaskularizace. Zejména QFR a FFR mohou přesně vyhodnotit stav koronární fyziologické funkce neviníkových lézí u pacientů s akutní PCI a jejich účinnost je v souladu s FFR aplikovaným u pacientů se stabilním koronárním srdečním onemocněním. Ačkoli předchozí studie poskytly teoretickou podporu, stále existují nedostatečné údaje o QFR řízené revaskularizaci bez viníka u pacientů se STEMI s multicévním onemocněním. Předpokládali jsme tedy, že strategie pro QFR k posouzení všech lézí omezujících průtok krve a vedení revaskularizace během nouzové PCI by vedly k lepším krátkodobým a dlouhodobým klinickým výsledkům u pacientů se STEMI s více cévními lézemi, včetně zlepšené funkce levé komory, méně sekundárních revaskularizace, menší frekvence hospitalizací, nižší léčebné náklady.