Ilościowa rewaskularyzacja sterowana proporcjami frakcyjnymi u pacjentów ze STEMI z chorobą wielonaczyniową

41% -67% pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) ma poważne zwężenie naczyń innych niż winowajca (zwężenie średnicy > 50%). W porównaniu z pacjentami z uszkodzeniem jednego naczynia, ci pacjenci z chorobą wielonaczyniową mają gorszy wskaźnik przeżycia po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI). Wcześniejsze badania wykazały, że nie tylko otrzymują więcej rewaskularyzacji niż ci drudzy, ale także częściej zapadają na niewydolność serca i niestabilność elektryczną po zawale mięśnia sercowego.

Wczesne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i American College of Cardiology/American Heart Association zniechęcają do leczenia naczyń niewinnych w ostrej fazie. Jednak zalecenia te opierają się głównie na niektórych badaniach retrospektywnych na małych próbach.

Dzięki zastosowaniu stentów uwalniających lek drugiej generacji i nowych leków przeciwzakrzepowych znacznie poprawiono kliniczne korzyści z pierwotnej i planowej PCI. Wyniki niektórych prospektywnych, randomizowanych badań prowadzonych na małych próbach wykazały, że całkowita rewaskularyzacja u pacjentów ze STEMI z chorobami wielonaczyniowymi jest lepsza od strategii rewaskularyzacji wyłącznie winowajcy. W szczególności dwa nowsze badania (PRAMI i CVLPRIT) dodatkowo potwierdziły, że całkowita rewaskularyzacja w ostrej fazie może przynieść korzystne wyniki kliniczne w porównaniu z rewaskularyzacją wyłącznie winowajcy. Jednak stentowanie tych zmian w obu badaniach podjęto na podstawie wyników badań angiograficznych, niezależnie od tego, czy zmiana spowodowała niedokrwienie mięśnia sercowego, czy objawy. Co więcej, koronarografia może zaniżać i przeceniać ciężkość czynnościową zmiany. Prewencyjna implantacja stentu doprowadzi do nadmiernego leczenia, zwiększając dodatkowe koszty i ryzyko. Wreszcie, nie wszystkie takie badania wykazały pozytywne wyniki. Na przykład w badaniu PRAGUE-13 porównującym całkowitą rewaskularyzację pod kontrolą angiografii z leczeniem wyłącznie winowajcy nie stwierdzono, że całkowita rewaskularyzacja ma więcej zalet. W związku z tym strategia całkowitej rewaskularyzacji pod kontrolą angiografii u pacjentów ze STEMI ze zmianami wielonaczyniowymi pozostaje wątpliwa.

Wartość kliniczna rezerwy cząstkowej przepływu (FFR) jako złotego standardu oceny funkcji wieńcowej w niedokrwieniu została dobrze potwierdzona w interwencjach wieńcowych. Niedawno trzy badania dotyczące czynności naczyń wieńcowych wykazały, że pełna rewaskularyzacja pod kontrolą FFR jest lepsza od strategii leczenia wyłącznie zmiany odpowiedzialnej za uszkodzenie. Kliniczna korzyść FFR polega jednak głównie na zmniejszeniu częstości późniejszych rewaskularyzacji, a nie na twardych punktach końcowych, takich jak zgon. Z drugiej strony czas leczenia naczynia niebędącego winowajcą nie był całkowicie spójny i nie wszyscy pacjenci z grupy FFR otrzymali pomiary FFR w tych badaniach. Niejednorodności tych badań mogą osłabić kliniczną korzyść z FFR w kierowaniu całkowitą rewaskularyzacją u pacjentów ze STEMI. Chociaż obecne wytyczne zalecają dopuszczanie do leczenia zmian niebędących winowajcą, gdy u określonych pacjentów wykonuje się pilną PCI (klasa IIa, poziom A), nadal konieczne jest przeprowadzenie badań ukierunkowanych na te kwestie w celu dalszego wyjaśnienia wartości czynnościowego dostępu wieńcowego w rewaskularyzacji na naczyniach innych niż winowajca u pacjentów ze STEMI. FFR ma również pewne ograniczenia: po pierwsze, FFR jest badaniem inwazyjnym, które wymaga prowadnika ciśnieniowego, co z kolei nieuchronnie zwiększa koszty operacji i może powodować dodatkowe ryzyko związane z zabiegiem; po drugie, leki takie jak adenozyna są wymagane do maksymalizacji przekrwienia tętnicy wieńcowej, a te działania niepożądane leków mogą zwiększać częstość występowania niepożądanych zdarzeń klinicznych, zwłaszcza w ostrym stanie zawału mięśnia sercowego.

Ilościowy współczynnik przepływu (QFR) to nowa, oparta na angiografii metoda dokładnej oceny funkcji fizjologicznych naczyń wieńcowych w celu uzyskania FFR bez użycia drutu uciskowego i indukcji przekrwienia. Trójwymiarową rekonstrukcję tętnic wieńcowych wykonuje się za pomocą dwóch obrazów angiograficznych z różnicą kątów akwizycji > 25°. Wartość QFR jest ostatecznie obliczana na podstawie prędkości przepływu uzyskanej metodą zliczania liczby klatek na sekundę. W ciągu ostatnich pięciu lat ogromna liczba badań potwierdziła, że ​​QFR jest wysoce zgodny z FFR w diagnostyce niedokrwienia mięśnia sercowego, a dokładność diagnostyczna QFR jest znacznie wyższa niż ilościowej angiografii wieńcowej. Niedawne badania wykazały również, że w porównaniu z konwencjonalną PCI pod kontrolą angiografii, PCI pod kontrolą QFR u pacjentów ze stabilną dusznicą bolesną znacznie zmniejszyła niepożądane zdarzenia sercowo-naczyniowe, takie jak zgon i rewaskularyzacja. W szczególności QFR i FFR mogą dokładnie ocenić stan fizjologiczny naczyń wieńcowych zmian niebędących winowajcami u pacjentów po PCI w trybie nagłym, a ich skuteczność jest zgodna z FFR stosowaną u pacjentów ze stabilną chorobą niedokrwienną serca. Chociaż poprzednie badania dostarczyły teoretycznego wsparcia, nadal istnieją słabe dane dotyczące rewaskularyzacji bez udziału winowajcy pod kontrolą QFR u pacjentów ze STEMI z chorobą wielonaczyniową. W związku z tym postawiliśmy hipotezę, że strategie QFR w celu oceny wszystkich zmian ograniczających przepływ krwi i kierowania rewaskularyzacją podczas PCI w trybie pilnym doprowadzą do lepszych krótkoterminowych i długoterminowych wyników klinicznych u pacjentów ze STEMI z wielonaczyniowymi uszkodzeniami, w tym poprawą funkcji lewej komory, mniej drugorzędowych rewaskularyzacja, mniejsza częstotliwość hospitalizacji, niższe koszty leczenia.