Revascularización guiada por índice fraccional cuantitativo en pacientes con IAMCEST con enfermedad multivaso

El 41%-67% de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) tienen estenosis severa en vasos no culpables (> 50% de diámetro de estenosis). En comparación con los pacientes con lesión de un solo vaso, estos pacientes con enfermedad de múltiples vasos tienen una peor tasa de supervivencia después de la intervención coronaria percutánea (ICP). Estudios previos han demostrado que no solo reciben más revascularización que estos últimos, sino que también tienen una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca e inestabilidad eléctrica más frecuente tras un infarto de miocardio.

Las primeras directrices de la Sociedad Europea de Cardiología y el Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón desaconsejan el tratamiento de los vasos no culpables en la fase aguda. Sin embargo, estas recomendaciones se dan principalmente en base a algunos estudios retrospectivos de muestra pequeña.

Con el uso de stents liberadores de fármacos de segunda generación y nuevos fármacos antitrombóticos, los beneficios clínicos de la PCI primaria y la PCI electiva han mejorado mucho. Los resultados de algunos estudios aleatorizados prospectivos de muestra pequeña han demostrado que la revascularización completa en pacientes con STEMI con enfermedades de múltiples vasos es superior a una estrategia de revascularización solo del culpable. Especialmente, dos ensayos más recientes (PRAMI y CVLPRIT) confirmaron además que la revascularización completa en la fase aguda puede producir resultados clínicos beneficiosos en comparación con la revascularización solo del culpable. Sin embargo, la colocación de stents para estas lesiones en los dos estudios se decidió en función de los hallazgos angiográficos, independientemente de si la lesión causaba isquemia miocárdica o síntomas. Además, la angiografía coronaria puede subestimar y sobrestimar la gravedad funcional de la lesión. La implantación de stents de manera preventiva conducirá a un sobretratamiento, lo que aumentará los costos y riesgos adicionales. Finalmente, no todos estos estudios demostraron hallazgos positivos. Por ejemplo, el estudio PRAGUE-13 que comparó la revascularización completa guiada por angiografía con el tratamiento solo del culpable no encontró que la revascularización completa tenga más ventajas. Por lo tanto, la estrategia guiada por angiografía para la revascularización completa en pacientes con STEMI con lesiones de múltiples vasos sigue siendo cuestionable.

El valor clínico de la reserva fraccional de flujo (FFR) como estándar de oro para la evaluación de la función coronaria en la isquemia ha sido bien confirmado en la intervención coronaria. Recientemente, tres estudios basados ​​en el funcionamiento coronario han demostrado que la revascularización completa guiada por FFR es superior a la estrategia de tratar solo la lesión culpable. Sin embargo, el beneficio clínico de la FFR se debe principalmente a la reducción de la incidencia de la revascularización posterior, pero no a los criterios de valoración duros como la muerte. Por otro lado, el tiempo de tratamiento para el vaso no culpable no fue completamente consistente y no todos los pacientes en el grupo FFR recibieron mediciones de FFR en estos estudios. Las heterogeneidades de estos estudios pueden debilitar el beneficio clínico de la FFR para guiar la revascularización completa en pacientes con STEMI. Aunque las guías actuales recomiendan que se permita el tratamiento de lesiones no culpables cuando se realiza ICP de emergencia en pacientes específicos (Clase IIa, Nivel A), aún es necesario realizar estudios dirigidos a estos temas para aclarar aún más el valor del abordaje funcional coronario. en la revascularización sobre vaso no culpable de pacientes con IAMCEST. FFR también tiene ciertas limitaciones: primero, FFR es una prueba invasiva, que requiere un cable guía de presión, a su vez, inevitablemente aumenta el costo de la operación y puede causar riesgos adicionales asociados con el procedimiento; en segundo lugar, se requieren fármacos como la adenosina para maximizar la hiperemia de la arteria coronaria, y estas reacciones farmacológicas adversas pueden aumentar la incidencia de eventos clínicos adversos, especialmente en el estado agudo de infarto de miocardio.

El índice de flujo cuantitativo (QFR) es un método novedoso basado en la angiografía que evalúa con precisión las funciones fisiológicas coronarias para derivar la FFR sin el uso de un cable de presión ni la inducción de hiperemia. La reconstrucción tridimensional de las arterias coronarias se realiza a través de dos imágenes angiográficas con una diferencia de ángulo de adquisición > 25°. El valor de QFR finalmente se calcula en función de la velocidad de flujo obtenida mediante un método de conteo de velocidad de fotogramas. En los últimos cinco años, una gran cantidad de estudios confirmaron que QFR es altamente consistente con FFR en el diagnóstico de isquemia miocárdica, y la precisión diagnóstica de QFR es significativamente mayor que la de la angiografía coronaria cuantitativa. Estudios recientes también han demostrado que, en comparación con la PCI guiada por angiografía convencional, la PCI guiada por QFR para pacientes con angina de pecho estable ha reducido significativamente los eventos cardiovasculares adversos, como la muerte y la revascularización. Especialmente, QFR y FFR pueden evaluar con precisión el estado de la función fisiológica coronaria de las lesiones no culpables en pacientes con PCI de emergencia, y su eficacia es consistente con la FFR aplicada a pacientes con enfermedad coronaria estable. Aunque estudios previos proporcionaron el apoyo teórico, todavía hay datos deficientes sobre la revascularización no culpable guiada por QFR en pacientes con IAMCEST con enfermedad de múltiples vasos. Por lo tanto, planteamos la hipótesis de que las estrategias para QFR para evaluar todas las lesiones que limitan el flujo sanguíneo y guiar la revascularización durante la ICP de emergencia conducirían a mejores resultados clínicos a corto y largo plazo para pacientes con STEMI con lesiones de múltiples vasos, incluida una función ventricular izquierda mejorada, menos secundaria. revascularización, menor frecuencia de hospitalización, menores costos médicos.