Istukan kasvutekijä haitallisten raskaustulosten ennustajana preeklampsiasta kärsivillä naisilla

JOHDANTO Hoidon edistymisestä huolimatta preeklampsia on edelleen johtava äitien ja perinataalisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy maailmanlaajuisesti, ja sen syndrooma vaikeuttaa diagnoosia ja hoitoa.1 Preeklampsia (PE) on raskausspesifinen oireyhtymä, jonka määrittelevät 20 viikon raskausviikon jälkeen alkava uusi hypertensio ja proteinuria. Se vaikeuttaa 2–8 % raskauksista ja aiheuttaa yli 50 000 äidin kuoleman vuosittain.2,3 Kehitysmaissa, joissa asianmukaisten äitiyshuollon puute on suuri ongelma, äitiyskuolleisuus on jopa 15 prosenttia verrattuna teollisuusmaiden 0–1,8 prosenttiin. 10 vuoden katsaus äitiyskuolleisuudesta Ebonyin osavaltion yliopistollisessa opetussairaalassa osoitti, että PE ja eklampsia olivat 6,1 % äitien kuolemasta. Preeklampsia vaikuttaa useisiin elinjärjestelmiin ja voi johtaa vakaviin äidin ja sikiön komplikaatioihin.5-10 PE:stä johtuva äitiys- ja perinataalinen sairastuvuus ja kuolleisuus johtuu sen komplikaatioista.6-8 Äidin komplikaatioita ovat eklampsia, aivoverenkiertohäiriö, istukan irtoaminen, disseminoitu intravaskulaarinen koagulaatio, hemolyysi, kohonneet maksaentsyymiarvot, alhainen verihiutaleiden määrä (HELLP) -oireyhtymä, maksan verenvuoto tai repeämä, keuhkoödeema, aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymä, akuutti munuaisten vajaatoiminta ja kuolema. Perinataalisia seurauksia ovat kuolleena syntymä, ennenaikainen synnytys, sikiön kasvun rajoitus (FGR) ja vastasyntyneiden kuolema.5-10 PE:n ainoa parantava hoitomuoto on istukan synnytys.9-13 Haasteena PE-potilaiden hoidossa on tunnistaa ne, joilla on lisääntynyt komplikaatioiden riski, jotta voidaan tarjota sopiva ja oikea-aikainen synnytys.14 Suurin osa PE:hen liittyvistä oireista on yleisiä ja epäspesifisiä, mikä voi johtaa haittavaikutusten huonoon ennustettavuuteen.15 Lisäksi kyky ennustaa haitallisia äidin ja synnytyksen vaikutuksia on edelleen heikko.15 Niiden potilaiden tunnistaminen, joilla on riski PE:n aiheuttamiin haitallisiin lopputuloksiin, voi vähentää tai ehkäistä sairauteen liittyvää äidin ja perinataalista sairastuvuutta ja kuolleisuutta.16 Tällä hetkellä saatavilla olevien biokemiallisten aineiden, kuten proteinurian ja virtsahapon, on osoitettu ennustavan huonoja raskauden haitallisia tuloksia preeklampsiasta kärsivillä naisilla.16-20 Tämä viittaa siihen, että kliininen diagnostinen testi, joka pystyy ennustamaan äidin ja sikiön riskin, voisi olla hyödyllinen. Biokemiallisista markkereista huomio on viime aikoina keskittynyt angiogeenisiin tekijöihin, kuten PlGF. Istukan kasvutekijä on angiogeeninen kasvutekijä, joka liittyy verisuonten endoteelin kasvutekijään, jota yksinomaan trofoblasti tuottaa.18 Kasvava määrä näyttöä viittaa siihen, että angiogeenisten/antiangiogeenisten tekijöiden epätasapaino liittyy PE:n patofysiologiaan.18 PE:n patogeneesia koskevat tutkimukset tukevat hypoteesia viallisen istukan patogeneettisestä mallista, joka johtuu angiogeenisten kasvutekijöiden vähentyneistä pitoisuuksista ( vapaa PlGF) ja lisääntyneet antiangiogeenisten tekijöiden pitoisuudet, kuten liukoinen Fms:n kaltainen tyrosiinikinaasi-1 (sFlt-1).16-24 Suurin osa PlGF-testauksen tutkimuksista on keskittynyt joko PE:n ennustamiseen tai diagnoosin vahvistamiseen, kun PE epäillään. Vaikka tällä biomarkkerilla on erinomainen ennustusarvo PE:lle, suuri ongelma on, ettei ole olemassa selkeää interventiota, joka voisi estää taudin myöhemmän kehittymisen. Useat ennaltaehkäisevät toimenpiteet, kuten C-vitamiinin ja E-vitamiinin, aspiriinin tai kalsiumin lisääminen, eivät johdonmukaisesti pysty estämään PE:n myöhempää kehittymistä.19 Näin ollen arvo säilyy joko "tutkimusmenettelynä" tai riskinarviointimenetelmänä potilaiden tunnistamiseksi, jotka saattavat hyötyä tiukemmasta valvonnasta. Tällä hetkellä tutkimukset keskittyvät arvioimaan plasman angiogeenisten ja antiangiogeenisten tekijöiden roolia PE-potilaiden tulosten ennustamisessa. Tutkimukset ovat osoittaneet positiivisen korrelaation äidin seerumin alhaisten PlGF-tasojen ja haitallisten äidin ja sikiön seurausten välillä.21 Nämä havainnot ovat johtaneet spekulaatioihin, että PlGF voisi olla hyödyllinen sekä PE:n ennustamisessa että ennusteissa suhteessa siihen liittyvien haitallisten tulosten esiintymiseen.

Ottaen huomioon PE:n vaikutuksen äitien sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen Abakalikissa ja saatavilla olevien biokemiallisten markkerien huonon ennustetarkkuuden haitallisille raskaustuloksille ja paremman haitallisten tulosten ennustajan etsimisen preeklampsiasta kärsivien naisten keskuudessa, tutkimus PlGF:stä tulosten ennustajana preeklampsiasta kärsivien naisten keskuudessa. Abakalikissa on tärkeää.

1.1 TUTKIMUKSEN PERUSTELUT Preeklampsia on pysynyt johtavien äitien sairastuvuuden ja kuolleisuuden syiden joukossa maailmanlaajuisesti.22 PE:stä johtuvat äitien kuolemat johtuvat sairauteen liittyvistä komplikaatioista.20-25 Taudin komplikaatioiden kliininen ennustaminen voi helpottaa oikea-aikaisen hoidon aloittamista äidin ja vauvan sairastuvuuden ja kuolleisuuden estämiseksi. Tutkimukset, jotka koskevat nykyisiä ennakoivia biomarkkereita (proteinuria tai virtsahappo) haittavaikutuksista preeklampsiasta kärsivillä naisilla, ovat osoittaneet huonoja ennustetuloksia. Tästä syystä on tarpeen tunnistaa erittäin spesifisiä ja herkkiä biomarkkereita, jotka mahdollistaisivat riskipotilaiden varhaisen tunnistamisen ja haitallisten tulosten ennustamisen naisille, joille sairaus kehittyi, ja siten auttaisivat antamaan asianmukaista synnytystä edeltävää hoitoa. Istukan kasvutekijä näyttää olevan lupaava työkalu tässä suhteessa. Kirjallisuushaku osoitti, että tätä tutkimusta ei ole tehty Abakalikissa. Tästä syystä tämän tutkimuksen tulos auttaa tekemään näyttöön perustuvia suosituksia äidin seerumin PlGF-tason roolista preeklampsiasta kärsivien naisten hoidossa Abakalikissa.

3.0 TAVOITE JA TAVOITTEET SEKÄ TUTKIMUSKYSYMYS 3.1 TAVOITE Tutkimuksen tavoitteena on testata äidin vapaan PlGF-pitoisuuden ennustetarkkuutta raskauden haittavaikutusten suhteen preeklampsiaa sairastavilla potilailla yhden tutkimuksen perusteella vastaanottohetkellä.

3.2 ERITYISET TAVOITTEET Vertaa PlGF:n keskimääräistä seerumitasoa preeklampsiasta kärsivillä naisilla, joilla on haitallisia raskaustuloksia tai ei.

Arvioida PlGF-tason ja äidin haitallisten tulosten välistä suhdetta.

Selvittää seerumin PlGF-tason ja haitallisten perinataalisten tulosten välinen yhteys.

Arvioida haitallisiin raskaustuloksiin liittyvän PlGF:n raja-arvo.

Haitallisiin raskaustuloksiin liittyvän PlGF:n raja-arvon herkkyyden ja spesifisyyden määrittämiseksi.

3.3 TUTKIMUSKYSYMYS Ennustaako äidin PlGF-taso haitallisia raskauden tuloksia preeklampsia naisilla Federal Teaching Hospitalissa ja Saint Patrick Mile 4 Hospital Abakalikissa? 3.4 NULL-HYPOTEESI Äidin seerumin PlGF-pitoisuuden ja haitallisten raskaustulosten välillä preeklampsiasta kärsivillä naisilla ei ole yhteyttä. 3.5 VAIHTOEHTOINEN HYPOTEESI Äidin PlGF-tason ja haitallisten raskaustulosten välillä preeklampsiasta kärsivillä naisilla on yhteys.

4.0 MENETELMÄT 4.1 TUTKIMUSALUE Tämä tutkimus tehdään liittovaltion opetussairaalan Abakalikissa, Ebonyin osavaltiossa, synnytystä edeltävällä osastolla, synnytysosastolla, synnytyksen jälkeisellä osastolla ja vastasyntyneiden tehohoidon osastolla.

Federal Teaching Hospital, Abakaliki on liittovaltion korkea-asteen terveydenhuoltolaitos, joka sijaitsee osavaltion pääkaupungissa. Se on tuote, kun Nigerian liittohallitus yhdisti entisen Federal Medical Centerin Abakalikin ja silloisen Ebonyi State University Teaching Hospitalin vuonna 2011. Sairaalan synnytys- ja gynekologian osasto ylläpitää gynekologista päivystystä, synnytysneuvolaa, synnytysosastoa, synnytysosastoa, teatterikompleksia ja synnytyksen jälkeistä osastoa sekä varattuille että varaamattomille potilaille. Näitä hoitavat konsultit ja paikallislääkärit koulutettujen sairaanhoitajien ja kätilöiden kanssa. Osastolla työskentelee 25 konsulttia 5 yksikössä ja keskimäärin 5 konsulttia yksikköä kohden. Yksiköt hoitavat synnytys- ja gynekologian klinikoita jokaisena viikon työpäivänä. Vuonna 2017 synnytyksiä otettiin kolmetuhattakaksisataa ja preeklampsiatapauksia oli 204. Äitiyskuolleisuussuhde 10 vuoden katsauksessa äitiyskuolemista sairaalassa oli 1 359 100 000 elävänä syntynyttä kohti.4 Ebonyin osavaltio on yksi Nigerian kaakkoisgeopoliittisen vyöhykkeen viidestä osavaltiosta, joka perustettiin vuonna 1996 Enugun osavaltion vanhasta Abakaliki-divisioonasta ja entisen Abian osavaltion vanhasta Afikpon alueesta. Sillä on 13 paikallishallintoaluetta, joiden arvioitu asukasluku on noin 4,3 miljoonaa ja joiden pinta-ala on noin 5 932 neliökilometriä.33 Valtio rajoittuu pohjoisessa Benuen osavaltioon, idässä Cross-joen Sate; etelään Abian osavaltio ja lännessä Enugu osavaltio.

4.2 NÄYTTEENOTTOMENETELMÄ Tutkimuksessa käytetään kokonaisnäytteenottomenetelmää. Kaikki naiset, joilla on diagnosoitu preeklampsia vastaanottovaiheessa ja jotka täyttävät osallistumiskriteerit ja antavat tietoisen suostumuksen, otetaan mukaan tutkimukseen. Tutkimukseen osallistuneita seurataan synnytyksen jälkeiseen sairaalaan kotiutumiseen saakka.

4.3 PREEKLAMPSIAN DIAGNOOSI Verenpaineen mittaus: Tutkija tai tutkimusavustaja mittaa olkavarren verenpaineen Mercury Sphygmomanometer -laitteella (ELKO B.P APPARATUS) sen jälkeen, kun tutkimukseen osallistuja on levännyt 5 minuuttia. Kaikki osallistujat istuvat tuolilla pystyasennossa selkätuella. Mansetti asetetaan ei-dominoivan olkavarren ympärille, jota tuetaan sydämen tasolla; mansetin rakko keskiviivalla olkapäävaltimon pulsaation yläpuolella. Systolisen ja diastolisen verenpaineen määrittää Korokoff I ja V.

Preeklampsia määritellään kohonneeksi verenpaineeksi (systolinen verenpaine ≥ 140 mmHg ja/tai diastolinen verenpaine ≥ 90 mmHg ≥ 2 tallennuksen jälkeen, jotka on otettu ≥ 4 tunnin välein 20 viikon raskauden jälkeen tai yksittäinen systolisen verenpaineen mittaus 160 mmHg ja/tai diastolinen verenpaine 110 mmHg ja proteinuria (≥ 2+ mittatikulla).

4.4 OTEKOON ARVIOINTI Otoskoon laskenta perustui kaavaan N=Z^2 x SD^2/d^2 Z1-α = normaali normaalivaihtelu 5 %:lla tyypin 1 virhe (P<0,05) on 1,96 SD = keskihajonta muuttujan aikaisempien tutkimusten perusteella (PlGF-arvon SD, jonka preeklampsiasta kärsivien naisten ennustettiin kehittävän haitallisia raskaustuloksia, oli 0,56. Huomautus: 0,56 johdettiin saamalla PlGF:n keskimääräinen SD haitallisten raskaustulosten kehittymiselle kahdesta aikaisemmasta tutkimuksesta ).25,26 d = Absoluuttinen virhe tai tarkkuus (asetettu 10 %) Siksi N = 120,5 Lisätään 10 %:n kulumisaste, joka on noin 12. Siksi otoskoko on 140.

4.5 NÄYTTEEN KERÄÄMINEN JA KULJETUS Naisille, jotka ovat antaneet suostumuksensa tutkimukseen, otetaan virtsa- ja verinäytteet. Tutkija tai tutkimusapulaiset tekevät sängyn sivuvirtsan proteinurian asteen selvittämiseksi True-Screen Combi 11 -reagenssiliuskoja (Lifesane Biotech, USA) käyttäen. Verinäyte otetaan ja siirretään yleiseen näytepulloon ja näyte viedään sairaalan laboratorioon analysoitavaksi.

4.6 NÄYTTEEN KÄSITTELY, SÄILYTYS JA ANALYYSI Laboratoriossa näytteen käsittelystä huolehtivat kolme lääketieteellisen laboratorion tutkijaa ja tutkija. Määritys suoritetaan heti, kun 40 näytettä on valmis. Vapaiden PlGF-tasojen arviointi suoritetaan ELISA-tekniikalla käyttäen Human PlGF ELISA -kittiä (Roche Diagnostics, Saksa). Testin tulos ilmoitetaan yksikössä pg/ml.

4.7 LAADUNVALVONTA Näytteen analysointiin osallistuu kolme lääketieteellisen laboratorion tutkijaa tutkijan avustuksella kemiallisen patologin valvonnassa. Kolme laboratoriotutkijaa on omistautunut näytteiden analysointiin, kun taas kemiallinen patologi testaa ajoittain satunnaisnäytteitä varmistaakseen, että tulokset vastaavat kolmen muun testinäytteen tuloksia.

4.8 TUTKIMUSAPUJAT Tutkimusavustajat koostuvat kustakin ryhmästä 2 asukkaasta ja 5 kotipäällikköstä ja jokaiselle on annettu oma roolinsa tutkimusjakson aikana. Assistenteille järjestetään kolme koulutusta, joiden aikana selvitetään tutkimuksen yksityiskohdat kunkin assistentin roolin kanssa. Uudelleenkoulutusta voidaan järjestää tutkimuksen aikana, jos se katsotaan tarpeelliseksi. Whatsapp-chat-ryhmä luodaan helpottamaan viestintää.

4.9 TIETOJEN KERUUTAPA Tiedot kerättäisiin käyttämällä esikuvaa, jossa on neljä osaa, jotka sisältävät tutkimukseen osallistuneiden sosio-demografiset ominaisuudet, verenpaineen, virtsatutkimuksen tuloksen, haitalliset äidin ja perinataaliset tulokset sekä PlGF-tason. Toimituksen jälkeen kaikille osallistujille täytetään tietolomake ennen tietojen syöttämistä tietokantaan.

4.10 TILASTOANALYYSI Tietojen analysointi suoritetaan käyttämällä SPSS-versiota 22.0 Windowsille (IBM Corp. Amork, New York, U.S.A). Kategoriset muuttujat esitettäisiin frekvensseinä ja prosentteina, kun taas jatkuvat muuttujat esitetään keskiarvona ± keskihajonnana. Naisten keskimääräisiä PlGF-arvoja, joilla on haitallisia tuloksia ja ilman niitä, verrataan Studentin t-testillä. PlGF:n (merkitty X:llä) parhaan raja-arvon määrittämiseksi haitallisten tulosten ennustamiseen käytetään vastaanottimen toimintaominaisuuksien (ROC) käyräanalyysiä ja lasketaan käyrän alla olevat alueet (AUC). Logistista regressiota käytettäisiin määrittämään PlGF:n raja-arvon ja kunkin äidin ja perinataalisen haitallisen yhdistelmän välinen yhteys. Monimuuttujalogistinen regressio rakennettaisiin ottamaan huomioon mahdollisesti hämmentävät tekijät, jotka valitaan kliinisen tiedon perusteella (äidin ikä, raskausaika esittelyhetkellä, pariteetti ja toimitustapa). Herkkyys ja spesifisyys määritettäisiin edellä mainitulle leikkauspisteelle. P-arvoa < 0,05 pidettäisiin tilastollisesti merkitsevänä.

4.11.0 EETTISET NÄKÖKOHDAT 4.11.1 EETTINEN HYVÄKSYNTÄ Tutkimukseen on haettu eettistä hyväksyntää ja se on saatu sairaalan tutkimuseettiseltä komitealta hyväksyntänumerolla FETHA/REC/VOL2/2018/041. Jokaiselta tutkimukseen osallistuneelta saadaan tietoinen suostumus.

4.12 RAHOITUSLÄHDE Tällä tutkimuksella ei ole rahoituslähdettä. Tutkijat vastaavat tutkimuksen kustannuksista.

4.13 TUTKIMUKSEN VAHVUUS JA RAJOITUS Tutkimuksen vahvuus on, että yksi biovalmistaja, PlGF, määritettäisiin ja testi suoritettaisiin kerran, mikä on kustannussäästöä. Tämän tutkimuksen rajoitteena on, että osallistujia ei seurata pitkällä aikavälillä eikä sairaalasta kotiutumisen jälkeen ilmeneviä haittavaikutuksia arvioida. Lisäksi luotettavia tuloksia saadaan, kun määritysmenettely suoritetaan noudattaen täysin hyvää laboratoriokäytäntöä, ja tämä varmistetaan laadunvalvonnalla, joka otetaan käyttöön tutkimuksen aikana.