Fattore di crescita placentare come predittore di esiti avversi della gravidanza nelle donne preeclamptiche

INTRODUZIONE Nonostante i progressi nella cura, la preeclampsia rimane una delle principali cause di morbilità e mortalità materna e perinatale in tutto il mondo e la sua natura sindromica rende difficile la diagnosi e la gestione.1 La preeclampsia (EP) è una sindrome specifica della gravidanza, definita da ipertensione e proteinuria di nuova insorgenza dopo 20 settimane di gestazione.2 Complica il 2-8% delle gravidanze ed è responsabile di oltre 50.000 decessi materni all'anno.2,3 Nei paesi in via di sviluppo, dove la mancanza di accesso a cure materne adeguate è un grave problema, i tassi di mortalità materna raggiungono il 15% rispetto allo 0-1,8% dei paesi industrializzati.1 Una revisione di 10 anni sulla mortalità materna presso l'Ebonyi State University Teaching Hospital ha mostrato che EP ed eclampsia rappresentavano il 6,1% della morte materna.4 La preeclampsia colpisce più sistemi di organi e può portare a gravi complicazioni materne e fetali.5-10 La morbilità e la mortalità materna e perinatale derivanti dall'EP sono dovute alle sue complicanze.6-8 Le complicanze materne includono eclampsia, accidente cerebrovascolare, distacco della placenta, coagulazione intravascolare disseminata, emolisi, enzimi epatici elevati, sindrome delle piastrine basse (HELLP), emorragia o rottura del fegato, edema polmonare, sindrome da distress respiratorio dell'adulto, insufficienza renale acuta e morte. Le conseguenze perinatali includono natimortalità, parto pretermine, restrizione della crescita fetale (FGR) e morte neonatale.5-10 L'unico trattamento curativo per l'EP è l'espulsione della placenta.9-13 La sfida nella cura delle donne con EP è identificare coloro che sono a maggior rischio di complicanze in modo che possa essere offerto un parto appropriato e tempestivo.14 La maggior parte dei sintomi associati all'EP sono comuni e non specifici, il che può portare a una scarsa prevedibilità degli esiti avversi.15 Inoltre, la capacità di predire esiti avversi materni e perinatali rimane scarsa.15 Il riconoscimento di quei pazienti a rischio di esiti avversi correlati all'EP può ridurre o evitare la morbilità e la mortalità materna e perinatale associate alla condizione.16 I fattori biochimici attualmente disponibili come la proteinuria e l'acido urico hanno dimostrato di essere scarsi predittori di esiti avversi della gravidanza nelle donne preeclamptiche.16-20 Ciò suggerisce che potrebbe essere utile un test diagnostico clinico in grado di prevedere il rischio materno e fetale. Tra i marcatori biochimici, l'attenzione si è recentemente concentrata sui fattori angiogenici, come il PlGF. Il fattore di crescita placentare è un fattore di crescita angiogenico correlato al fattore di crescita dell'endotelio vascolare prodotto esclusivamente dal trofoblasto.18 Un numero crescente di prove suggerisce che uno squilibrio di fattori angiogenici/anti-angiogenici è coinvolto nella fisiopatologia dell'EP.18 Gli studi sulla patogenesi dell'EP supportano l'ipotesi di un modello patogenetico di placentazione difettosa risultante da concentrazioni ridotte di fattori di crescita angiogenici ( PlGF libero) e concentrazioni aumentate di fattori anti-angiogenici come la tirosina chinasi-1 simile a Fms solubile (sFlt-1).16-24 La maggior parte degli studi sui test PlGF si è concentrata sulla previsione di EP o sulla conferma della diagnosi una volta che si sospetta EP. Anche se questo biomarcatore ha un eccellente valore predittivo per EP, un grosso problema è che non esiste un intervento chiaro che possa prevenire il successivo sviluppo della malattia. Diverse misure preventive come l'integrazione con vitamina C e vitamina E, l'aspirina o il calcio non riescono a prevenire in modo coerente il successivo sviluppo di PE. da una sorveglianza più intensa. Attualmente gli studi sono focalizzati sulla valutazione del ruolo dei fattori angiogenici e anti-angiogenici plasmatici nel predire l'esito dei pazienti con EP. Gli studi hanno mostrato una correlazione positiva tra bassi livelli sierici di PlGF materni ed esiti avversi materni e fetali.21 Questi risultati hanno portato a ipotizzare che PlGF potrebbe essere utile sia nella previsione di EP che nella prognosi rispetto al verificarsi di esiti avversi correlati.

Considerando il contributo dell'EP alla morbilità e mortalità materna in Abakaliki e la scarsa accuratezza predittiva dei marcatori biochimici disponibili sugli esiti avversi della gravidanza e la ricerca di un migliore fattore predittivo degli esiti avversi tra le donne preeclamptiche, uno studio su PlGF come predittore di esiti tra le donne preeclamptiche in Abakaliki è importante.

1.1 GIUSTIFICAZIONE PER LO STUDIO La preeclampsia è rimasta tra le principali cause di morbilità e mortalità materna in tutto il mondo.22 Le morti materne derivanti da EP sono dovute a complicanze associate alla condizione.20-25 La previsione clinica delle complicanze della malattia può facilitare l'avvio di una gestione tempestiva per prevenire la morbilità e la mortalità nella madre e nel bambino. Gli studi sugli attuali biomarcatori predittivi (proteinuria o acido urico) di esiti avversi tra le donne preeclamptiche hanno mostrato scarsi risultati predittivi.24 Quindi è necessaria l'identificazione di biomarcatori altamente specifici e sensibili che consentano l'identificazione precoce dei pazienti a rischio e la previsione di esiti avversi per le donne che hanno sviluppato la condizione e quindi aiutino a fornire un'adeguata assistenza prenatale. Il fattore di crescita placentare sembra essere uno strumento promettente in questo senso. La ricerca della letteratura ha mostrato che questo studio non è stato condotto ad Abakaliki. Pertanto, il risultato di questo studio aiuterà a formulare raccomandazioni basate sull'evidenza sul ruolo del livello sierico materno di PlGF nella gestione delle donne preeclamptiche ad Abakaliki.

3.0 SCOPO E OBIETTIVI E QUESITO DELLA RICERCA 3.1 SCOPO Lo scopo dello studio è testare l'accuratezza predittiva della concentrazione materna di PlGF libero per gli esiti avversi della gravidanza in pazienti con preeclampsia sulla base di un singolo dosaggio al momento del ricovero.

3.2 OBIETTIVI SPECIFICI Confrontare il livello sierico medio di PlGF tra donne preeclamptiche con e senza esiti avversi della gravidanza.

Valutare la relazione tra il livello di PlGF e gli esiti materni avversi.

Per determinare l'associazione tra il livello sierico di PlGF e gli esiti avversi perinatali.

Per stimare il valore di cut-off di PlGF associato a esiti avversi della gravidanza.

Per determinare la sensibilità e la specificità del valore di cut-off di PlGF associato a esiti avversi della gravidanza.

3.3 DOMANDA DELLA RICERCA Il livello materno di PlGF è predittivo di esiti avversi della gravidanza nelle donne preeclamptiche del Federal Teaching Hospital e del Saint Patrick Mile 4 Hospital Abakaliki? 3.4 IPOTESI NULLA Non c'è associazione tra concentrazione sierica materna di PlGF ed esiti avversi della gravidanza nelle donne preeclamptiche 3.5 IPOTESI ALTERNATIVA Esiste un'associazione tra livello materno di PlGF ed esiti avversi della gravidanza nelle donne preeclamptiche.

4.0 METODOLOGIA 4.1 AREA DI STUDIO Questo studio sarà condotto presso il reparto prenatale, il reparto travaglio, il reparto postnatale e il dipartimento dell'unità di terapia intensiva neonatale del Federal Teaching Hospital, Abakaliki, Stato di Ebonyi.

Il Federal Teaching Hospital, Abakaliki è un istituto sanitario terziario federale situato nella capitale dello stato. È il prodotto di una fusione dell'ex Federal Medical Center, Abakaliki e dell'allora Ebonyi State University Teaching Hospital da parte del governo federale della Nigeria nel 2011. Il reparto di Ostetricia e Ginecologia dell'ospedale gestisce l'emergenza ginecologica, la clinica prenatale, il reparto prenatale, il reparto travaglio, il complesso teatrale e il reparto postnatale sia per i pazienti prenotati che per quelli non prenotati. Questi sono gestiti da consulenti e medici residenti con infermieri e ostetriche qualificati. Ci sono 25 consulenti che gestiscono 5 unità nel dipartimento con una media di 5 consulenti per unità. Le unità gestiscono le cliniche prenatali e ginecologiche in ciascuno dei giorni lavorativi della settimana. Nel 2017 sono stati effettuati tremiladuecento parti e si sono registrati 204 casi di preeclampsia. Il tasso di mortalità materna in una revisione di 10 anni di morte materna in ospedale era di 1.359 per 100.000 nati vivi.4 Lo Stato di Ebonyi è uno dei cinque stati della zona geopolitica sudorientale della Nigeria, creato nel 1996 dalla vecchia divisione Abakaliki dello Stato di Enugu e dalla vecchia divisione Afikpo dell'ex Stato di Abia. Ha 13 aree di governo locale con una popolazione stimata di circa 4,3 milioni, con una superficie terrestre di circa 5.932 kmq.33 Lo stato confina a nord con lo stato di Benue, a est con il fiume Cross Sate; a sud dallo stato di Abia e ad ovest dallo stato di Enugu.

4.2 METODO DI CAMPIONAMENTO Per lo studio verrà utilizzato il metodo di campionamento totale. Tutte le donne con diagnosi di preeclampsia al momento del ricovero che soddisfano i criteri di inclusione e danno il consenso informato saranno reclutate per lo studio. I partecipanti allo studio saranno seguiti fino alla dimissione dall'ospedale dopo il parto.

4.3 DIAGNOSI DELLA PREECLAMPSIA Misurazione della pressione sanguigna: la pressione sanguigna della parte superiore del braccio sarà misurata dal ricercatore o dall'assistente di ricerca utilizzando lo sfigmomanometro a mercurio (APPARECCHIO ELKO BP) dopo che il partecipante allo studio ha riposato per 5 minuti. Tutti i partecipanti saranno seduti su una sedia in posizione eretta con supporto per la schiena. Un bracciale verrà posizionato intorno al braccio non dominante, che sarà sostenuto a livello del cuore; con la vescica del bracciale nella linea mediana sopra la pulsazione dell'arteria brachiale. Le pressioni arteriose sistolica e diastolica saranno determinate rispettivamente da Korokoff I e V.

La preeclampsia sarà definita come ipertensione (pressione arteriosa sistolica ≥ 140 mmHg e/o pressione arteriosa diastolica ≥ 90 mmHg su ≥ 2 registrazioni effettuate a distanza di ≥ 4 ore dopo 20 settimane di gestazione o una singola misurazione della pressione arteriosa sistolica di 160 mmHg e/o pressione arteriosa diastolica di 110 mmHg con proteinuria (≥ 2+ mediante dipstick).

4.4 STIMA DELLA DIMENSIONE DEL CAMPIONE Il calcolo della dimensione del campione è stato basato sulla formula N=Z^2 x SD^2/d^2 Z1-α = Variazione normale standard al 5% errore di tipo 1 (P<0.05) è 1.96 DS = Deviazione standard di variabile sulla base di studi precedenti (la SD del valore PlGF che si prevedeva che le donne preeclamptiche sviluppassero esiti avversi della gravidanza era 0,56. Nota: 0,56 è stato derivato ottenendo la DS media di PlGF per lo sviluppo di esiti avversi della gravidanza da due studi precedenti).25,26 d = errore assoluto o precisione (fissato al 10%) Pertanto, N= 120,5 circa 12. Pertanto la dimensione del campione è 140.

4.5 RACCOLTA E TRASPORTO DEL CAMPIONE Al momento del ricovero le donne che danno il consenso allo studio saranno sottoposte a prelievo di urine e sangue. L'analisi delle urine al letto per conoscere il grado di proteinuria sarà effettuata dal ricercatore o dagli assistenti di ricerca utilizzando strisce reattive True-Screen Combi 11 (Lifesane Biotech, USA). Il campione di sangue verrà prelevato e trasferito in un flacone per campioni universale e il campione portato al laboratorio dell'ospedale per l'analisi.

4.6 LAVORAZIONE, CONSERVAZIONE E ANALISI DEL CAMPIONE In laboratorio l'elaborazione del campione sarà effettuata da tre scienziati del laboratorio medico e dal ricercatore. Il saggio verrà eseguito non appena saranno pronti 40 campioni. La stima dei livelli di PlGF libero sarà effettuata mediante tecnica ELISA utilizzando il kit Human PlGF ELISA (Roche Diagnostics, Germania). Il risultato del test verrà riportato in pg/ml.

4.7 CONTROLLO DI QUALITÀ Tre scienziati del laboratorio medico saranno coinvolti nell'analisi del campione con l'aiuto del ricercatore sotto la supervisione di un patologo chimico. Tre scienziati di laboratorio si dedicheranno all'analisi dei campioni, mentre il patologo chimico analizzerà occasionalmente campioni casuali per garantire che i risultati corrispondano ai risultati dei campioni di prova degli altri tre.

4.8 ASSISTENTI ALLA RICERCA Gli assistenti alla ricerca comprendono i 2 residenti ei 5 funzionari interni di ciascuna squadra ea ciascuno è assegnato un ruolo specifico da svolgere durante il periodo di studio. Sono previste tre sessioni di formazione per gli assistenti durante le quali verranno illustrati i dettagli dello studio con il ruolo di ciascun assistente. Le sessioni di riqualificazione possono essere effettuate nel corso dello studio, se ritenuto necessario. Il gruppo di chat di Whatsapp verrà creato per una facile comunicazione.

4.9 METODO DI RACCOLTA DEI DATI I dati sarebbero raccolti utilizzando un proforma che ha quattro parti che includono le caratteristiche socio-demografiche dei partecipanti allo studio, pressione sanguigna, risultato dell'analisi delle urine, esiti avversi materni e perinatali e livello PlGF. Dopo la consegna, i fogli dati proforma saranno completati per tutti i partecipanti prima di inserire le informazioni in un database.

4.10 ANALISI STATISTICA L'analisi dei dati verrà eseguita utilizzando il programma SPSS versione 22.0 per Windows (IBM Corp. Amork, New York, U.S.A). Le variabili categoriali sarebbero presentate come frequenze e percentuali mentre le variabili continue sarebbero presentate come media ± deviazione standard. I valori medi di PlGF delle donne con e senza esiti avversi saranno confrontati utilizzando il test t di Student. Per determinare il miglior valore di cut-off di PlGF (designato come X) per la previsione di esiti avversi, verrebbe utilizzata l'analisi della curva delle caratteristiche operative del ricevitore (ROC) e calcolate le aree sotto la curva (AUC). La regressione logistica verrebbe utilizzata per determinare l'associazione tra il valore limite di PlGF e ciascuno degli esiti avversi materni e perinatali compositi. La regressione logistica multivariata verrebbe costruita per tenere conto di fattori potenzialmente confondenti selezionati in base alle informazioni cliniche (età materna, età gestazionale alla presentazione, parità e modalità di parto). La sensibilità e la specificità sarebbero determinate per il punto di taglio sopra citato. Un valore p <0,05 sarebbe considerato statisticamente significativo.

4.11.0 CONSIDERAZIONE ETICA 4.11.1 APPROVAZIONE ETICA L'approvazione etica per lo studio è stata richiesta e ottenuta dal Comitato Etico della Ricerca dell'ospedale con numero di approvazione FETHA/REC/VOL2/2018/041. Il consenso informato sarà ottenuto da ciascun partecipante allo studio.

4.12 FONTE DI FINANZIAMENTO Non esiste alcuna fonte di finanziamento per questo studio. I ricercatori sosterranno il costo dello studio.

4.13 FORZA E LIMITAZIONE DELLO STUDIO La forza dello studio è che un singolo biomaker, PlGF, verrebbe analizzato e il test verrebbe eseguito una volta, il che consente di risparmiare sui costi. Il limite di questo studio è che il follow-up a lungo termine dei partecipanti non verrà effettuato e gli esiti avversi che si verificheranno dopo la dimissione dall'ospedale non saranno valutati. Inoltre, si ottengono risultati affidabili quando la procedura del test viene eseguita con una completa aderenza alle buone pratiche di laboratorio e ciò sarà garantito dal controllo di qualità che sarà messo in atto nel corso dello studio.