Placentární růstový faktor jako prediktor nepříznivých výsledků těhotenství u preeklamptických žen

ÚVOD Navzdory pokrokům v péči zůstává preeklampsie celosvětově hlavní příčinou mateřské a perinatální morbidity a mortality a její syndromická povaha ztěžuje diagnostiku a léčbu.1 Preeklampsie (PE) je těhotenský specifický syndrom, definovaný nově nastupující hypertenzí a proteinurií po 20. týdnu těhotenství.2 Komplikuje 2–8 % těhotenství a je příčinou více než 50 000 úmrtí matek ročně.2,3 V rozvojových zemích, kde je nedostatečný přístup k vhodné mateřské péči hlavním problémem, je úmrtnost matek až 15 % ve srovnání s 0 % až 1,8 % v průmyslových zemích.1 Desetiletý přehled mateřské úmrtnosti ve fakultní nemocnici ve státě Ebonyi ukázal, že PE a eklampsie tvoří 6,1 % úmrtí matek.4 Preeklampsie postihuje více orgánových systémů a může vést k závažným komplikacím u matky a plodu.5-10 Mateřská a perinatální morbidita a mortalita vyplývající z PE jsou způsobeny jejími komplikacemi.6-8 Mateřské komplikace zahrnují eklampsii, cerebrovaskulární příhodu, abrupci placenty, diseminovanou intravaskulární koagulaci, hemolýzu, zvýšené jaterní enzymy, syndrom nízkých krevních destiček (HELLP), krvácení nebo rupturu jater, plicní edém, syndrom respirační tísně dospělých, akutní selhání ledvin a smrt. Perinatální následky zahrnují mrtvé narození, předčasný porod, omezení růstu plodu (FGR) a neonatální smrt.5-10 Jedinou kurativní léčbou PE je porod placenty.9-13 Výzvou v péči o ženy s PE je identifikovat ty, které jsou vystaveny zvýšenému riziku komplikací, aby bylo možné nabídnout vhodný a včasný porod.14 Většina symptomů spojených s PE je běžná a nespecifická, což může vést ke špatné předvídatelnosti nepříznivých výsledků.15 Schopnost předpovídat nepříznivé mateřské a perinatální výsledky navíc zůstává nedostatečná.15 Rozpoznání pacientů s rizikem nepříznivých výsledků souvisejících s PE může snížit nebo odvrátit mateřskou a perinatální morbiditu a mortalitu spojenou s tímto onemocněním.16 V současnosti dostupné biochemické látky, jako je proteinurie a kyselina močová, se ukázaly jako špatné prediktory nepříznivých výsledků těhotenství u preeklamptických žen.16-20 To naznačuje, že by mohl být užitečný klinický diagnostický test schopný předpovědět riziko pro matku a plod. Mezi biochemickými markery se v poslední době pozornost soustředila na angiogenní faktory, jako je PlGF. Placentární růstový faktor je angiogenní růstový faktor související s vaskulárním endoteliálním růstovým faktorem, který je produkován výhradně trofoblastem.18 Rostoucí množství důkazů naznačuje, že nerovnováha angiogenních/antiangiogenních faktorů se podílí na patofyziologii PE.18 Studie o patogenezi PE podporují hypotézu patogenetického modelu defektní placenty vyplývající ze snížených koncentrací angiogenních růstových faktorů ( volný PlGF) a zvýšené koncentrace antiangiogenních faktorů, jako je rozpustná Fms-like tyrosinkináza-1 (sFlt-1).16-24 Většina studií testování PlGF se zaměřila buď na predikci PE, nebo potvrzení diagnózy při podezření na PE. I když má tento biomarker vynikající prediktivní hodnotu pro PE, hlavním problémem je, že neexistuje jasná intervence, která by mohla zabránit následnému rozvoji onemocnění. Několik preventivních opatření, jako je suplementace vitaminem C a vitaminem E, aspirinem nebo vápníkem, nedokáže trvale zabránit následnému rozvoji PE.19 Hodnotou tedy zůstává buď „výzkumná procedura“, nebo metoda hodnocení rizik k identifikaci pacientů, kteří mohou mít prospěch z intenzivnějšího dohledu. V současné době se studie zaměřují na hodnocení role plazmatických angiogenních a antiangiogenních faktorů při predikci výsledku u pacientů s PE. Studie prokázaly pozitivní korelaci mezi nízkými hladinami PlGF v séru matky a nepříznivými výsledky u matky a plodu.21 Tato zjištění vedla ke spekulacím, že PlGF by mohl být užitečný jak v predikci PE, tak v prognóze s ohledem na výskyt souvisejících nepříznivých výsledků.

S ohledem na příspěvek PE k mateřské morbiditě a mortalitě u Abakaliki a špatnou prediktivní přesnost dostupných biochemických markerů nepříznivých výsledků těhotenství a hledání lepšího prediktivního činitele nepříznivých výsledků u preeklamptických žen, studie o PlGF jako prediktoru výsledků u preeklamptických žen v Abakaliki je důležité.

1.1 ZDŮVODNĚNÍ STUDIE Preeklampsie zůstává celosvětově mezi hlavními příčinami mateřské morbidity a mortality.22 Mateřská úmrtí v důsledku PE jsou způsobena komplikacemi spojenými s tímto stavem.20-25 Klinická predikce komplikací onemocnění může usnadnit zahájení včasné léčby k prevenci morbidity a mortality u matky a dítěte. Studie současných prediktivních biomarkerů (proteinurie nebo kyseliny močové) nepříznivých výsledků u preeklamptických žen ukázaly špatné prediktivní výsledky.24 Existuje tedy potřeba identifikace vysoce specifických a citlivých biomarkerů, které by umožnily včasnou identifikaci rizikových pacientek a predikci nepříznivých výsledků u žen, u kterých se tento stav rozvinul, a pomohly tak při poskytování správné prenatální péče. Placentární růstový faktor se v tomto ohledu jeví jako slibný nástroj. Literární vyhledávání ukázalo, že tato studie nebyla provedena v Abakaliki. Výsledek této studie tedy pomůže učinit doporučení založená na důkazech o úloze hladiny PlGF v mateřském séru v léčbě preeklamptických žen v Abakaliki.

3.0 CÍL A CÍLE A VÝZKUMNÁ OTÁZKA 3.1 CÍL Cílem studie je otestovat prediktivní přesnost koncentrace volného PlGF u matky pro nepříznivé výsledky těhotenství u pacientek s preeklampsií na základě jediného testu v době přijetí.

3.2 SPECIFICKÉ CÍLE Porovnat průměrnou sérovou hladinu PlGF u preeklamptických žen s nepříznivými výsledky těhotenství a bez nich.

Vyhodnotit vztah mezi hladinou PlGF a nepříznivými výsledky u matky.

Stanovit souvislost mezi hladinou P1GF v séru a nepříznivými perinatálními výsledky.

Odhadnout hraniční hodnotu PlGF spojenou s nepříznivými výsledky těhotenství.

Stanovit senzitivitu a specificitu hraniční hodnoty PlGF spojené s nepříznivými výsledky těhotenství.

3.3 VÝZKUMNÁ OTÁZKA Je mateřská hladina PlGF prediktivní pro nepříznivé výsledky těhotenství u preeklamptických žen ve Federal Teaching Hospital a Saint Patrick Mile 4 Hospital Abakaliki? 3.4 NULOVÁ HYPOTÉZA Mezi mateřskou sérovou koncentrací PlGF a nepříznivými výsledky těhotenství u preeklamptických žen neexistuje žádná souvislost. 3.5 ALTERNATIVNÍ HYPOTÉZA Existuje souvislost mezi hladinou PlGF u matky a nepříznivými výsledky těhotenství u preeklamptických žen.

4.0 METODIKA 4.1 STUDIJNÍ OBLAST Tato studie bude provedena na prenatálním oddělení, porodním oddělení, poporodním oddělení a oddělení novorozenecké intenzivní péče Federální fakultní nemocnice, Abakaliki, stát Ebonyi.

Federal Teaching Hospital, Abakaliki je federální instituce terciární zdravotní péče se sídlem v hlavním městě státu. Jedná se o produkt sloučení bývalého federálního lékařského centra, Abakaliki a tehdejší fakultní nemocnice Ebonyi State University od federální vlády Nigérie v roce 2011. Gynekologicko-porodnické oddělení nemocnice provozuje gynekologickou pohotovost, prenatální poradnu, předporodní oddělení, porodní oddělení, divadelní komplex a poporodní oddělení pro objednané i neobjednané pacientky. Ty jsou řízeny konzultanty a rezidentními lékaři s vyškolenými sestrami a porodními asistentkami. V oddělení je 25 konzultantů obsluhujících 5 jednotek s průměrem 5 konzultantů na jednotku. Jednotky provozují prenatální a gynekologickou poradnu v každý pracovní den v týdnu. V roce 2017 bylo odebráno tři tisíce dvě stě porodů a bylo zaznamenáno 204 případů preeklampsie. Poměr mateřské úmrtnosti v 10letém přehledu úmrtí matek v nemocnici byl 1 359 na 100 000 živě narozených dětí.4 Ebonyi State je jedním z pěti států v jihovýchodní geopolitické zóně Nigérie vytvořené v roce 1996 ze staré divize Abakaliki státu Enugu a staré divize Afikpo bývalého státu Abia. Má 13 oblastí místní správy s odhadovanou populací asi 4,3 milionu, s rozlohou přibližně 5 932 km2.33 Stát je ohraničen na severu Benue State, na východě Cross River Sate; na jih od státu Abia a na západ od státu Enugu.

4.2 METODA ODBĚRU VZORKŮ Pro studii bude použita metoda celkového odběru vzorků. Do studie budou zařazeny všechny ženy s diagnózou preeklampsie při přijetí, které splňují kritéria pro zařazení a dají informovaný souhlas. Účastníci studie budou sledováni až do propuštění z nemocnice po porodu.

4.3 DIAGNOSTIKA PREEKLAMPSIE Měření krevního tlaku: Krevní tlak v horní části paže bude měřen výzkumným pracovníkem nebo výzkumným asistentem pomocí rtuťového sfygmomanometru (ELKO B.P APPARATUS) poté, co si účastník studie 5 minut odpočinul. Všichni účastníci budou sedět na židli ve vzpřímené poloze s oporou zad. Kolem nedominantní nadloktí bude umístěna manžeta, která bude podepřena na úrovni srdce; s močovým měchýřem manžety ve střední čáře nad pulzací brachiální tepny. Systolický a diastolický krevní tlak bude určován pomocí Korokoffa I a V.

Preeklampsie bude definována jako hypertenze (systolický krevní tlak ≥ 140 mmHg a/nebo diastolický krevní tlak ≥ 90 mmHg na ≥ 2 záznamech pořízených v intervalu ≥ 4 hodiny po 20 týdnech těhotenství nebo jednorázové měření systolického krevního tlaku 160 mmHg a/nebo diastolický krevní tlak 110 mmHg s proteinurií (≥ 2+ měrkou).

4.4 ODHAD VELIKOSTI VZORKU Výpočet velikosti vzorku byl založen na vzorci N=Z^2 x SD^2/d^2 Z1-α = standardní normální variace při 5% chybě typu 1 (P<0,05) je 1,96 SD = standardní odchylka proměnné založené na předchozích studiích (hodnota SD PlGF, u které se u preeklamptických žen předpovídaly nepříznivé výsledky těhotenství, byla 0,56. Poznámka: 0,56 bylo odvozeno získáním průměrné SD PlGF pro vývoj nepříznivých výsledků těhotenství ze dvou předchozích studií.25,26 d = Absolutní chyba nebo přesnost (nastaveno na 10 %). přibližně 12. Velikost vzorku je tedy 140.

4.5 ODBĚR A PŘEPRAVA VZORKŮ Při přijetí budou ženám, které dají souhlas se studií, odebrány vzorky moči a krve. Analýza moči u lůžka za účelem zjištění stupně proteinurie bude provedena výzkumným pracovníkem nebo výzkumnými asistenty pomocí reagenčních proužků True-Screen Combi 11 (Lifesane Biotech, USA). Vzorek krve bude odebrán a přenesen do univerzální vzorkové lahvičky a vzorek odvezen do nemocniční laboratoře k analýze.

4.6 ZPRACOVÁNÍ, SKLADOVÁNÍ A ANALÝZA VZORKU Při laboratorním zpracování vzorku provedou tři vědci z lékařské laboratoře a výzkumník. Test bude proveden, jakmile bude připraveno 40 vzorků. Odhad hladin volného PlGF bude proveden technikou ELISA za použití sady Human PlGF ELISA (Roche Diagnostics, Německo). Výsledek testu bude uveden v pg/ml.

4.7 KONTROLA KVALITY Do analýzy vzorku budou zapojeni tři vědci z lékařské laboratoře za pomoci výzkumníka pod dohledem chemického patologa. Tři laboratorní vědci se budou věnovat analýze vzorků, zatímco chemický patolog bude příležitostně testovat náhodné vzorky, aby se ujistil, že výsledky odpovídají výsledkům testovaných vzorků z ostatních tří.

4.8 VÝZKUMNÍ ASISTENTI Výzkumní asistenti se skládají ze 2 rezidentů a 5 domovních úředníků z každého týmu a každému je přidělena specifická role, kterou má během studijního období hrát. Pro asistenty proběhnou tři školení, během kterých budou vysvětleny detaily studia s rolí každého asistenta. Je-li to nutné, lze v průběhu studie uskutečnit rekvalifikační sezení. Chatovací skupina Whatsapp bude vytvořena pro snadnou komunikaci.

4.9 METODA SBĚRU DAT Údaje by byly shromažďovány pomocí proformy, která má čtyři části, které zahrnují sociodemografické charakteristiky účastníků studie, krevní tlak, výsledek analýzy moči, nepříznivé mateřské a perinatální výsledky a hladinu PlGF. Po doručení budou všem účastníkům před vložením informací do databáze vyplněny proformalisty.

4.10 STATISTICKÁ ANALÝZA Analýza dat bude provedena pomocí programu SPSS verze 22.0 pro Windows (IBM Corp. Amork, New York, U.S.A). Kategorické proměnné by byly prezentovány jako frekvence a procenta, zatímco spojité proměnné by byly prezentovány jako průměr ± standardní odchylka. Průměrné hodnoty PlGF u žen s nepříznivými výsledky a bez nich budou porovnány pomocí Studentova t-testu. K určení nejlepší mezní hodnoty PlGF (označené jako X) pro předpověď nepříznivých výsledků by se použila analýza křivky přijímače provozní charakteristiky (ROC) a vypočítaly se plochy pod křivkou (AUC). Logistická regrese by se použila ke stanovení asociace mezi hraniční hodnotou PlGF a každým ze složených mateřských a perinatálních nepříznivých výsledků. Multivariabilní logistická regrese by byla konstruována tak, aby zohledňovala potenciálně matoucí faktory vybrané na základě klinických informací (věk matky, gestační věk při prezentaci, parita a způsob porodu). Senzitivita a specifičnost by byla určena pro bod řezu uvedený výše. Hodnota p <0,05 by byla považována za statisticky významnou.

4.11.0 ETICKÉ ÚVAHY 4.11.1 ETICKÉ SCHVÁLENÍ Etické schválení studie bylo vyžádáno a získáno od Etické komise pro nemocniční výzkum pod číslem schválení FETHA/REC/VOL2/2018/041. Od každého účastníka studie bude získán informovaný souhlas.

4.12 ZDROJ FINANCOVÁNÍ Pro tuto studii neexistuje žádný zdroj financování. Náklady na studii ponesou výzkumníci.

4.13 SÍLA A OMEZENÍ STUDIE Síla studie spočívá v tom, že by byl testován jediný biomaker, PlGF, a test by byl proveden jednou, což šetří náklady. Omezením této studie je, že nebude prováděno dlouhodobé sledování účastníků a nebudou hodnoceny nepříznivé výsledky, které nastanou po propuštění z nemocnice. Spolehlivé výsledky se navíc získají, když se postup testu provádí s úplným dodržováním správné laboratorní praxe, a to bude zajištěno kontrolou kvality, která bude zavedena v průběhu studie.