Łożyskowy czynnik wzrostu jako predyktor niekorzystnych wyników ciąży u kobiet w stanie przedrzucawkowym

WPROWADZENIE Pomimo postępów w opiece, stan przedrzucawkowy pozostaje główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności matek i okołoporodowych na całym świecie, a jego syndromiczny charakter utrudnia rozpoznanie i leczenie.1 Stan przedrzucawkowy (PE) jest zespołem specyficznym dla ciąży, definiowanym przez pojawienie się nadciśnienia tętniczego i białkomoczu po 20. tygodniu ciąży.2 Komplikuje 2-8% ciąż i jest przyczyną ponad 50 000 zgonów matek rocznie.2,3 W krajach rozwijających się, gdzie głównym problemem jest brak dostępu do odpowiedniej opieki położniczej, śmiertelność matek wynosi nawet 15%, w porównaniu z 0% do 1,8% w krajach uprzemysłowionych.1 10-letni przegląd śmiertelności matek w stanowym Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym Ebonyi wykazał, że PE i rzucawka odpowiadały za 6,1% zgonów matek.4 Stan przedrzucawkowy dotyczy wielu układów narządów i może prowadzić do poważnych powikłań u matki i płodu.5-10 Zachorowalność i śmiertelność matek i kobiet w okresie okołoporodowym wynikająca z PE wynika z jej powikłań.6-8 Powikłania matczyne obejmują rzucawkę, incydent naczyniowo-mózgowy, odklejenie łożyska, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, hemolizę, podwyższoną aktywność enzymów wątrobowych, zespół małej liczby płytek krwi (HELLP), krwotok lub pęknięcie wątroby, obrzęk płuc, zespół niewydolności oddechowej dorosłych, ostrą niewydolność nerek i śmierć. Konsekwencje okołoporodowe obejmują urodzenie martwego dziecka, poród przedwczesny, ograniczenie wzrostu płodu (FGR) i śmierć noworodka.5-10 Jedynym sposobem leczenia PE jest poród łożyska.9-13 Wyzwaniem w opiece nad kobietami z PE jest zidentyfikowanie tych, u których występuje zwiększone ryzyko powikłań, tak aby można było zaoferować odpowiedni i terminowy poród.14 Większość objawów związanych z PE jest powszechna i niespecyficzna, co może prowadzić do słabej przewidywalności działań niepożądanych.15 Co więcej, zdolność do przewidywania niekorzystnych wyników dla matki i okresu okołoporodowego pozostaje niewielka.15 Rozpoznanie pacjentów zagrożonych niepożądanymi wynikami związanymi z PE może zmniejszyć lub zapobiec chorobowości i śmiertelności matek i okołoporodowych związanych z tą chorobą.16 Wykazano, że obecnie dostępne czynniki biochemiczne, takie jak białkomocz i kwas moczowy, są słabymi czynnikami prognostycznymi niekorzystnych wyników ciąży u kobiet w stanie przedrzucawkowym.16-20 Sugeruje to, że przydatny może być kliniczny test diagnostyczny, który jest w stanie przewidzieć ryzyko dla matki i płodu. Wśród markerów biochemicznych uwaga skupiła się ostatnio na czynnikach angiogennych, takich jak PlGF. Łożyskowy czynnik wzrostu jest angiogennym czynnikiem wzrostu związanym z czynnikiem wzrostu śródbłonka naczyń, który jest wytwarzany wyłącznie przez trofoblast.18 Coraz więcej dowodów sugeruje, że brak równowagi między czynnikami angiogennymi i antyangiogennymi bierze udział w patofizjologii PE.18 Badania nad patogenezą PE potwierdzają hipotezę patogenetycznego modelu wadliwego łożyska wynikającego ze zmniejszonych stężeń angiogennych czynników wzrostu ( wolny PlGF) oraz zwiększone stężenie czynników antyangiogennych, takich jak rozpuszczalna kinaza tyrozynowa podobna do Fms-1 (sFlt-1).16-24 Większość badań testów PlGF skupiała się na przewidywaniu PE lub potwierdzeniu rozpoznania po podejrzeniu PE. Chociaż ten biomarker ma doskonałą wartość predykcyjną dla PE, głównym problemem jest to, że nie ma jasnej interwencji, która mogłaby zapobiec późniejszemu rozwojowi choroby. Kilka środków zapobiegawczych, takich jak suplementacja witaminą C i witaminą E, aspiryną lub wapniem, nie skutecznie zapobiega dalszemu rozwojowi PE.19 Tak więc wartość pozostaje albo „procedurą badawczą”, albo metodą oceny ryzyka w celu zidentyfikowania pacjentów, którzy mogą odnieść korzyści z bardziej intensywnego nadzoru. Obecnie badania koncentrują się na ocenie roli czynników angiogennych i antyangiogennych w osoczu w przewidywaniu rokowania pacjentów z PE. Badania wykazały dodatnią korelację między niskimi poziomami PlGF w surowicy matki a niekorzystnymi wynikami dla matki i płodu.21 Odkrycia te doprowadziły do ​​spekulacji, że PlGF może być użyteczny zarówno w przewidywaniu PE, jak i prognozowaniu w odniesieniu do występowania powiązanych niekorzystnych wyników.

Biorąc pod uwagę udział PE w zachorowalności i śmiertelności matek w grupie Abakaliki oraz słabą dokładność predykcyjną dostępnych markerów biochemicznych dotyczących niekorzystnych wyników ciąży oraz poszukiwanie lepszego predyktora niekorzystnych wyników wśród kobiet w stanie przedrzucawkowym, badanie dotyczące PlGF jako predyktora wyników wśród kobiet w stanie przedrzucawkowym w Abakaliki jest ważny.

1.1 UZASADNIENIE BADANIA Stan przedrzucawkowy pozostaje jedną z głównych przyczyn zachorowalności i umieralności matek na całym świecie.22 Zgony matek wynikające z PE są spowodowane powikłaniami związanymi z tą chorobą.20-25 Kliniczne przewidywanie powikłań choroby może ułatwić rozpoczęcie na czas leczenia w celu zapobieżenia zachorowalności i śmiertelności matki i dziecka. Badania nad obecnymi biomarkerami prognostycznymi (białkomocz lub kwas moczowy) niekorzystnych wyników u kobiet w stanie przedrzucawkowym wykazały słabe wyniki predykcyjne.24 Stąd istnieje potrzeba identyfikacji wysoce specyficznych i czułych biomarkerów, które pozwoliłyby na wczesną identyfikację pacjentek z grupy ryzyka oraz przewidywanie niekorzystnych następstw dla kobiet, u których rozwinęła się ta choroba, a tym samym pomoc w zapewnieniu właściwej opieki prenatalnej. Łożyskowy czynnik wzrostu wydaje się być obiecującym narzędziem w tym zakresie. Wyszukiwanie literatury wykazało, że badania tego nie przeprowadzono w Abakaliki. W związku z tym wynik tego badania pomoże sformułować oparte na dowodach zalecenia dotyczące roli poziomu PlGF w surowicy matki w leczeniu kobiet ze stanem przedrzucawkowym w Abakaliki.

3.0 CEL ORAZ PYTANIE BADAWCZE 3.1 CEL Celem badania jest sprawdzenie trafności predykcyjnej stężenia wolnego PlGF u matki w odniesieniu do niekorzystnych wyników ciąży u pacjentek ze stanem przedrzucawkowym na podstawie pojedynczego oznaczenia w chwili przyjęcia.

3.2 CELE SZCZEGÓŁOWE Porównanie średniego poziomu PlGF w surowicy kobiet w stanie przedrzucawkowym z ciążą i bez niej.

Ocena związku między poziomem PlGF a niekorzystnymi wynikami u matki.

Określenie związku między poziomem PlGF w surowicy a niekorzystnymi wynikami okołoporodowymi.

Aby oszacować wartość odcięcia PlGF związaną z niekorzystnymi wynikami ciąży.

Określenie czułości i swoistości wartości odcięcia PlGF związanej z niekorzystnymi skutkami ciąży.

3.3 PYTANIE BADAWCZE Czy poziom PlGF u matki pozwala przewidzieć niekorzystne wyniki ciąży u kobiet ze stanem przedrzucawkowym w Federalnym Szpitalu Klinicznym i Szpitalu Saint Patrick Mile 4 Abakaliki? 3.4 HIPOTEZA ZEROWA Nie ma związku między stężeniem PlGF w surowicy matki a niepożądanym przebiegiem ciąży u kobiet w stanie przedrzucawkowym. 3.5 HIPOTEZA ALTERNATYWNA Istnieje związek między poziomem PlGF u matki a niepożądanym przebiegiem ciąży u kobiet w stanie przedrzucawkowym.

4.0 METODOLOGIA 4.1 OBSZAR BADAŃ To badanie zostanie przeprowadzone na oddziale przedporodowym, porodowym, poporodowym i oddziale intensywnej terapii noworodków Federalnego Szpitala Klinicznego, Abakaliki, stan Ebonyi.

Federalny Szpital Kliniczny, Abakaliki to federalna instytucja opieki zdrowotnej trzeciego stopnia zlokalizowana w stolicy stanu. Jest produktem połączenia byłego Federalnego Centrum Medycznego Abakaliki i ówczesnego Szpitala Uniwersyteckiego Ebonyi przez rząd federalny Nigerii w 2011 roku. Oddział Położnictwa i Ginekologii szpitala prowadzi pogotowie ginekologiczne, poradnię przedporodową, oddział przedporodowy, oddział porodowy, kompleks teatralny i oddział poporodowy dla pacjentek zapisanych i niezarezerwowanych. Są one zarządzane przez konsultantów i lekarzy rezydentów wraz z przeszkolonymi pielęgniarkami i położnymi. W dziale jest 25 konsultantów obsługujących 5 jednostek, średnio 5 konsultantów na jednostkę. Oddziały prowadzą poradnie prenatalne i ginekologiczne w każdy z dni roboczych tygodnia. W 2017 roku podjęto trzy tysiące dwieście porodów i stwierdzono 204 przypadki stanu przedrzucawkowego. Współczynnik śmiertelności matek w 10-letnim przeglądzie zgonów matek w szpitalu wynosił 1359 na 100 000 żywych urodzeń.4 Stan Ebonyi jest jednym z pięciu stanów w południowo-wschodniej strefie geopolitycznej Nigerii, utworzonej w 1996 roku ze starego oddziału Abakaliki stanu Enugu i starego oddziału Afikpo byłego stanu Abia. Ma 13 obszarów samorządu terytorialnego z populacją szacowaną na około 4,3 miliona, z masą lądową około 5 932 km2.33 Stan graniczy od północy ze stanem Benue, od wschodu z rzeką Cross Sate; południe przez stan Abia i zachód przez stan Enugu.

4.2 METODA POBIERANIA PRÓBEK Do badania zostanie zastosowana metoda pobierania próbek całkowitych. Wszystkie kobiety ze zdiagnozowanym stanem przedrzucawkowym przy przyjęciu, które spełniają kryteria włączenia i wyrażą świadomą zgodę, zostaną zrekrutowane do badania. Uczestniczki badania będą objęte obserwacją aż do wypisu ze szpitala po porodzie.

4.3 DIAGNOSTYKA STANU KLASYCZNEGO Pomiar ciśnienia krwi: Ciśnienie krwi na ramieniu zostanie zmierzone przez badacza lub asystenta badawczego za pomocą sfigmomanometru rtęciowego (aparat ELKO B.P) po tym, jak uczestnik badania odpocznie przez 5 minut. Wszyscy uczestnicy siedzą na krześle w pozycji wyprostowanej z podparciem pleców. Mankiet zostanie założony wokół niedominującego ramienia, które będzie podparte na poziomie serca; z pęcherzem mankietu w linii środkowej nad pulsacją tętnicy ramiennej. Skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi zostaną określone odpowiednio metodą Korokoffa I i V.

Stan przedrzucawkowy zostanie zdefiniowany jako nadciśnienie (ciśnienie skurczowe ≥ 140 mmHg i/lub ciśnienie rozkurczowe ≥ 90 mmHg w ≥ 2 zapisach wykonanych w odstępie ≥ 4 godzin po 20 tygodniu ciąży lub pojedynczy pomiar skurczowego ciśnienia krwi 160 mmHg i/lub rozkurczowe ciśnienie krwi 110 mmHg z białkomoczem (≥ 2+ w teście paskowym).

4.4 SZACOWANIE WIELKOŚCI PRÓBY Obliczenia wielkości próby oparto na wzorze N=Z^2 x SD^2/d^2 Z1-α = Standardowa zmienna normalna przy 5% błędzie typu 1 (P<0,05) wynosi 1,96 SD = Odchylenie standardowe zmiennej na podstawie wcześniejszych badań (odchylenie standardowe wartości PlGF, u której u kobiet ze stanem przedrzucawkowym przewidywano wystąpienie niekorzystnych wyników ciąży, wynosiło 0,56. Uwaga: 0,56 uzyskano, uzyskując średnie SD PlGF dla wystąpienia niekorzystnych wyników ciąży z dwóch poprzednich badań). około 12. Dlatego wielkość próby wynosi 140.

4.5 POBIERANIE I TRANSPORT PRÓBEK Przy przyjęciu kobiety, które wyrażą zgodę na badanie, zostaną pobrane próbki moczu i krwi. Analiza moczu przy łóżku w celu określenia stopnia białkomoczu zostanie przeprowadzona przez badacza lub asystentów badawczych przy użyciu pasków odczynników True-Screen Combi 11 (Lifesane Biotech, USA). Próbka krwi zostanie pobrana i przeniesiona do uniwersalnej butelki na próbki, a następnie zabrana do analizy w laboratorium szpitalnym.

4.6 OBRÓBKA, PRZECHOWYWANIE I ANALIZA PRÓBKI W laboratorium obróbka próbki będzie prowadzona przez trzech naukowców z laboratorium medycznego i badacza. Test zostanie przeprowadzony, gdy tylko 40 próbek będzie gotowych. Oszacowanie poziomów wolnego PlGF zostanie przeprowadzone techniką ELISA przy użyciu zestawu Human PlGF ELISA (Roche Diagnostics, Niemcy). Wynik testu zostanie podany w pg/ml.

4.7 KONTROLA JAKOŚCI Trzech naukowców z laboratorium medycznego będzie zaangażowanych w analizę próbki z pomocą badacza pod nadzorem patologa chemicznego. Trzech naukowców z laboratorium będzie zaangażowanych w analizę próbek, podczas gdy patolog chemiczny będzie od czasu do czasu testować losowe próbki, aby upewnić się, że wyniki odpowiadają wynikom próbek testowych z pozostałych trzech.

4.8 ASYSTENTÓW NAUKOWYCH Asystenci naukowi to 2 rezydentów i 5 oficerów domu z każdego zespołu, z których każdy ma przydzieloną określoną rolę do odegrania w okresie studiów. Dla asystentów odbędą się trzy sesje szkoleniowe, podczas których zostaną wyjaśnione szczegóły badania z rolą każdego asystenta. Sesje przekwalifikowujące mogą być przeprowadzane w trakcie badania, jeśli zostanie to uznane za konieczne. Grupa czatu Whatsapp zostanie utworzona w celu łatwej komunikacji.

4.9 METODA ZBIERANIA DANYCH Dane byłyby gromadzone przy użyciu formularza, który składa się z czterech części, które obejmują charakterystykę społeczno-demograficzną uczestników badania, ciśnienie krwi, wynik badania moczu, niekorzystne wyniki matczyne i okołoporodowe oraz poziom PlGF. Po dostarczeniu, przed wprowadzeniem informacji do bazy danych, zostaną wypełnione arkusze proforma danych dla wszystkich uczestników.

4.10 ANALIZA STATYSTYCZNA Analiza danych zostanie przeprowadzona przy użyciu programu SPSS wersja 22.0 dla systemu Windows (IBM Corp. Amork, Nowy Jork, USA). Zmienne kategoryczne byłyby przedstawiane jako częstości i procenty, podczas gdy zmienne ciągłe byłyby przedstawiane jako średnia ± odchylenie standardowe. Średnie wartości PlGF kobiet z i bez niekorzystnych wyników zostaną porównane za pomocą testu t-Studenta. Aby określić najlepszą wartość odcięcia PlGF (oznaczoną jako X) do przewidywania niekorzystnych wyników, wykorzystano by analizę krzywej charakterystyki działania odbiornika (ROC) i obliczono obszary pod krzywą (AUC). Regresja logistyczna zostałaby wykorzystana do określenia związku między wartością odcięcia PlGF a każdym złożonym wynikiem niekorzystnym dla matki i okołoporodowym. Wielowymiarowa regresja logistyczna zostałaby skonstruowana w celu uwzględnienia potencjalnie zakłócających czynników wybranych na podstawie informacji klinicznych (wiek matki, wiek ciążowy w chwili prezentacji, poród i sposób porodu). Czułość i specyficzność zostaną określone dla cytowanego powyżej punktu odcięcia. Wartość p <0,05 byłaby uważana za istotną statystycznie.

4.11.0 WZGLĘDY ETYCZNE 4.11.1 ZATWIERDZENIE ETYCZNE Uzyskano zgodę szpitalnej Komisji Etyki Badań pod numerem FETHA/REC/VOL2/2018/041 na badanie. Świadoma zgoda zostanie uzyskana od każdego uczestnika badania.

4.12 ŹRÓDŁA FINANSOWANIA Nie ma źródła finansowania tego badania. Naukowcy poniosą koszty badań.

4.13 MOC I OGRANICZENIA BADANIA Mocne strony badania polegają na tym, że pojedynczy bioproducent, PlGF, zostanie przebadany, a test zostanie przeprowadzony raz, co oznacza oszczędność kosztów. Ograniczeniem tego badania jest to, że nie będzie przeprowadzana długoterminowa obserwacja uczestników, a niepożądane skutki, które wystąpią po wypisaniu ze szpitala, nie będą oceniane. Ponadto wiarygodne wyniki uzyskuje się, gdy procedura oznaczania jest wykonywana z pełnym przestrzeganiem dobrej praktyki laboratoryjnej, co zapewni kontrola jakości, która zostanie wprowadzona w trakcie badania.