Toipilas plasma vs ihmisen immunoglobuliini COVID-19-keuhkokuumeen hoidossa

I. Tausta:

Joulukuun 2019 lopulla Kiinan kansantasavallan terveysviranomaiset ilmoittivat useista tuntemattoman alkuperän keuhkokuumetapauksista Wuhan Cityssä Hubein maakunnassa Kiinassa. Kiinan tautien valvonta- ja ehkäisykeskus aloitti 31. joulukuuta 2019 taudin etiologisen ja epidemiologisen tutkimuksen. Wuhanin Jinyintanin sairaalan potilailta otettiin kolme bronkoalveolaarisen huuhtelun näytettä, ja eri prosessien kautta he tunnistivat uuden koronaviruksen, jota he kutsuivat alun perin 7.1.2020 nimellä: 2019-nCoV. Maailman terveysjärjestö WHO antoi tammikuussa 2020 ensimmäiset suositukset tämän uuden koronaviruksen epidemiologisesta seurannasta.

22.1.2020 WHO kutsui hätätilanteiden komitean ensimmäisen istunnon koolle Genevessä Sveitsissä ja 30.1.2020 julistettiin kansainvälisen tärkeän kansanterveysalan hätätilanne (ESPII).

Kansainvälinen virustaksonomiakomitea nimesi 11. helmikuuta tämän uuden koronaviruksen SARS-CoV-2:ksi ja vastaa "vaikea akuutti hengitystieoireyhtymä Coronavirus 2" (vaikea akuutti hengitystieoireyhtymä CoronaVirus 2), WHO ehdottaa samana päivänä taudin nimeämistä. SARS-CoV-2:n aiheuttama COVID-19.

Ensimmäinen Latinalaisessa Amerikassa raportoitu tapaus oli Brasiliassa helmikuun 26. päivänä ja saman kuun 28. päivänä Meksiko ilmoittaa ensimmäisestä vahvistetusta uudesta koronavirustapauksestaan ​​35-vuotiaalla potilaalla Italian matkalta.

Ottaen huomioon COVID-19:n hälyttävän leviämisen ja vakavuuden, WHO:n pääjohtaja Tedros Adhanom Ghebreyesus julisti 11. maaliskuuta SARS-CoV-2.5-epidemian pandemiaksi. Suuri osa erityisesti yli 50-vuotiaista potilaista, joilla on samanaikaisia ​​sairauksia, tarvitsee sairaalahoitoa ja tehohoitoa. Invasiivista mekaanista intubaatiota saaneiden potilaiden kuolleisuutta on raportoitu jopa 61 %:lla.

Tällä hetkellä ei ole olemassa hoitoa, joka olisi osoittanut kliinistä tehoa, joten toipilaspotilaiden plasmaa ja ihmisen immunoglobuliinia (IVIG) on ehdotettu vaihtoehtoina.

Ihmisen immunoglobuliini:

IVIG:n käytöstä COVID-19-infektion hoidossa ei ole kontrolloituja tutkimuksia. Havainnointiraporteissa se todettiin kolmella varhaisessa muodossa olevalla potilaalla potilailla, jotka joutuivat sairaalaan COVID-19:n aiheuttaman sekundaarisen keuhkokuumeen vuoksi ja joita hoidettiin IVIG:llä annoksella 0,3–0,5 g/kg. Kaikki kolme potilasta osoittivat kliinistä paranemista, joten tämä tutkimus oikeuttai kliinisen tutkimuksen aloittamisen.

Havaintokokemus, jolla on merkittäviä rajoituksia raportissaan, kuvaa kokemusta 58 vaikeasta keuhkokuumeesta kärsivästä potilaasta, jotka havaitsivat eroja kuolleisuudessa 28 päivän kohdalla, kun he jakoivat ryhmät IVIG:n antoajan (48 tuntia) mukaan, korostaen varhaisen käytön tärkeyttä.

Samankaltaisissa tilanteissa on löydetty historiallisesti erilaisia ​​skenaarioita, joissa IVIG:tä on annettu ilmeisellä menestyksellä. Sen käyttöä ei kuitenkaan tue kliinisiä tutkimuksia.

Toipilaan potilaan plasma:

Toipilaspotilaiden plasman käyttöä vakavan COVID19-infektion hoitoon on pidetty ensisijaisena hoitovaihtoehtona pandemian alusta lähtien. Potilaiden serokonversio epidemian ensimmäisten kuukausien aikana ei ollut tiedossa, mikä esti tämän tyyppisen hoidon suosittelemisen. Aivan äskettäin julkaistiin 285 potilaan serologinen käyttäytyminen; 100 % potilaista on löytänyt vasta-aineita 19 päivää viruksen havaitsemisen jälkeen.

Tähän mennessä raportoidut kokemukset ovat vain tapaussarjoja ilman samanaikaisia ​​vertailuryhmiä. Viruksen puhdistuma on ollut tehokas kaikilla mukana olevilla potilailla pienessä 6 potilaan sarjassa. Tähän viruksen puhdistumaan ei liittynyt kuolleisuushyötyjä, kirjoittajat ehdottivat, että se johtui luultavasti plasman myöhäisestä antamisesta.

Tiedot, jotka tukevat toipilasplasman käyttöä vakavan akuutin hengitystieoireyhtymän (SARS) hoidossa, rajoittuvat tapausraportteihin ja tapaussarjoihin. Käyttö MERS-, Ebola- ja influenssan aiheuttamien vakavien infektioiden tapaussarjoissa on raportoinut kliinisestä paranemisesta, vaikka mitään tutkimuksia ei suoritettukaan vertailukelpoisesti.

Plasmansiirtoon liittyviä riskejä ovat TRALI, verensiirtoon liittyvä verenkierron ylikuormitus ja allergiset verensiirtoreaktiot. Harvinaisia ​​komplikaatioita ovat infektiotautien leviäminen ja punasolujen alloimmunisaatio.

Käynnissä on kliiniset tutkimukset sekä toipilasplasman että SARS-CoV-2:n IVIG:n arvioimiseksi COVID-19:n hoitoon.

FDA on hyväksynyt kansallisen laajennetun pääsyn ohjelman toipilasplasman käyttöön COVID-19-potilaiden hoitoon. Lääkärit voivat katsoa lisätietoja National Convalescent Plasma Project COVID-19 -verkkosivustolta. Ihmiset, jotka ovat täysin toipuneet COVID-19:stä vähintään kaksi viikkoa ja ovat kiinnostuneita plasman luovuttamisesta, voivat ottaa yhteyttä paikalliseen verenluovuttajaan tai plasmankeräyskeskukseen tai käydä Amerikan Punaisen Ristin verkkosivustolla.

Meksikon kansallinen verensiirtokeskus on julkaissut ohjeet toipilaan potilaiden seerumin käyttöön.

II. Ongelman määritelmä:

COVID-19-tartunta on levinnyt nopeasti. Yli 50-vuotiailla potilailla infektio on aiheuttanut eniten hengitysteiden heikkenemistä ja invasiivisen koneellisen ventilaation tarvetta. Erityishoidon puuttumisen vuoksi on tutkittu erilaisia ​​vaihtoehtoja. Kriittisesti sairailla potilailla ihmisen immunoglobuliinin ja toipilaan olevien potilaiden plasman antaminen on noussut esiin mahdollisina pelastushoitoina. Ehdotetuilla hoidoilla on riittävä turvallisuusmarginaali johtuen rutiininomaisesta kliinisestä käytöstä muissa olosuhteissa. Tästä johtuen, kun kiireellisesti on etsittävä terapeuttisia vaihtoehtoja, tarvitaan kontrolloituja tutkimuksia tehon olettamatta.

III. Perustelu COVID-19-infektio on romahtanut terveydenhuoltojärjestelmät lähes kaikissa maissa hengitysapua tarvitsevien potilaiden suuren määrän vuoksi.

Tämän infektion hoitoon ei ole olemassa standardihoitoa, ja painopiste on ollut jo tunnetussa elämän tukemisessa ja aikuisten hengitysvaikeusoireyhtymän hoidossa kriittisesti sairailla potilailla.

Empiirisesti käytetyillä hoidoilla on riittävä turvallisuusprofiili muista kliinisistä ympäristöistä saadun kokemuksen vuoksi.

Näiden empiiristen vaihtoehtojen käytön tulee perustua kliinisiin kokeisiin, koska tehoa ja turvallisuutta ei pidä olettaa COVID-19-potilasryhmässä.

Miguel Hidalgo Centennial Hospital on nimetty sairaalahoitokeskukseksi COVID-19-potilaille, joilla ei ole sosiaaliturvaa Aguascalientesin osavaltiossa.

IV. Hypoteesi

Potilailla, joilla on COVID19-infektio ja joilla on vaikea hengitysvajaus tai jotka tarvitsevat invasiivista mekaanista ventilaatiota, toipilaan potilaiden plasmahoito on parempi kuin immunoglobuliini, lyhyempi sairaalahoitojakso ja pienempi komplikaatioiden määrä: happiindeksin heikkeneminen tai kuolema.

V. Yleiset tavoitteet.

Arvioida toipilaan potilaiden plasmaannon tai immunoglobuliinin turvallisuutta ja tehoa potilailla, joilla on vakava COVID-19-infektio, johon liittyy vaikea hengitysvajaus tai jotka vaativat mekaanista ventilaatiota.

Arvioi viruksen poistumisaika PCR:n avulla

VI. Metodologia

Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, mukana olevat potilaat satunnaistetaan (2:1) saadakseen jommankumman kahdesta toimenpiteestä:

Ryhmä 1: Toipilaspotilailta luovutettu plasma otetaan tiukasti seuraavien kriteerien mukaisesti:

• Aiempi kliininen tapahtuma, jonka oireet johtuvat COVID-19:stä, ja positiivinen PCR-testi COVID-19:lle
• Lisävahvistus negatiivisesta PCR-testistä COVID-19:lle
• Voidakseen olla kelvollisia plasmanluovuttajien on suoritettava vähintään 14 päivää viimeisen negatiivisen PCR:n jälkeen ilman mitään COVID-19-infektiosta johtuvia oireita
• IgG-vasta-aineet COVID-19:lle on vahvistettava POSITIIVISESTI, kun käytetään kvalitatiivista testiä
• Kun COVID-19:n IgG-vasta-aineiden kvantifiointi on saatavilla, sisällyttämistä varten vaaditaan otsikko > 1:640.
• Afereesia käytetään ainoana menetelmänä plasman uuttamiseen. Infuusiona 400 ml plasmaa

Ryhmä 2: Ihmisen immunoglobuliini 0,3 g / kg (5 annosta)

VII. Muuttujien määritelmä:

Sairaalahoitopäivät: Päivät siitä, kun COVID-epäilty tapaus on otettu sairaalahoitokriteereineen, ennen kotiuttamista.

Sairaalasta poistumiskriteerit: negatiivinen PCR COVID-19:lle, ilman happisaturaatio > 90%, kuumeen ja hengenahdistuksen puuttuminen.

Hapen lisäysvaatimus: Tämä perustuu modaalisuuteen ja FiO2:een, jotka ovat tarpeen 90 %:n kyllästyksen ylläpitämiseksi ympäröivästä ilmasta ilman hengitysvaikeutta.

Hengitysvaikeusoireyhtymä: Hengitystiheys yli 25 x minuutti ja apulihasten käyttö.

Hengitysvajaus: Ilman kyllästyminen alle 90 % tai PO2 alle 60 mmHg. Septinen shokki: Vasoaktiivisten amiinien tarve pitää keskimääräinen valtimopaine yli 65 mmHg potilaalla, jolla on aiemmin ollut riittävä elvytys vedellä.

SOFA: Orgaanisen vajaatoiminnan asteikko, joka sisältää: PaO2 / FiO2 -suhteen, verihiutaleiden määrän, bilirubiinin, verenpaineen, Glasgow'n asteikon ja munuaisten toiminnan.

APACHE 2: Sairastuvuusasteikko tehohoidossa. PaO2 / FiO2-indeksi: Hapen paineen suhde sisäänhengitettyyn hapen fraktioon RT-qPCR SARS-CoV-2: Kvantitatiivinen mittaus RT-PCR-menetelmällä, joka suoritetaan yleensä verestä. Se arvioidaan diagnoosin alussa, ja sen jälkeen testi toistetaan päivinä 5, 14 ja 21 viruksen puhdistuman arvioimiseksi.

Tulehdusmarkkerit: Laboratoriotutkimukset, joita käytetään sairauden vakavuuden merkkiaineina, koostuvat prokalsitoniinista, C-reaktiivisesta proteiinista, laktaattidehydrogenaasista, veren sytometriasta, dimeeri-D:stä, ferritiinistä.