Rekonvalescent plasma vs humant immunglobulin for å behandle COVID-19 lungebetennelse

I. Bakgrunn:

I slutten av desember 2019 rapporterte helsemyndighetene i Folkerepublikken Kina om flere tilfeller av lungebetennelse av ukjent opprinnelse i Wuhan City, Hubei-provinsen, Kina. 31. desember 2019 startet det kinesiske senteret for sykdomskontroll og forebygging etiologisk og epidemiologisk forskning på denne sykdommen. Tre prøver av bronkoalveolær skylling ble tatt fra pasienter fra Jinyintan-sykehuset i Wuhan og gjennom ulike prosesser kom de til å identifisere et nytt koronavirus som de opprinnelig kalte 7. januar 2020 som: 2019-nCoV. I januar 2020 ga Verdens helseorganisasjon (WHO) de første anbefalingene om epidemiologisk overvåking av dette nye koronaviruset.

Den 22. januar 2020 ble den første sesjonen i Nødkomitéen innkalt av WHO i Genève, Sveits, og 30. januar ble det erklært en folkehelsenødsituasjon av internasjonal betydning (ESPII).

Den 11. februar kalte International Committee on Virus Taxonomy dette nye koronaviruset SARS-CoV-2 og reagerer på "Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2" (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2), WHO foreslår samme dag å kalle sykdommen forårsaket av SARS-CoV-2 som COVID-19.

Det første tilfellet som ble rapportert i Latin-Amerika var i Brasil 26. februar og 28. samme måned kommuniserer Mexico sitt første bekreftede tilfelle av det nye koronaviruset hos en 35 år gammel pasient fra en reise til Italia.

Gitt de alarmerende nivåene av spredning og alvorlighetsgrad av COVID-19, erklærte WHOs generaldirektør Tedros Adhanom Ghebreyesus 11. mars SARS-CoV-2.5-utbruddet som en pandemi. En høy prosentandel av pasienter, spesielt over 50 år med komorbiditeter, krever sykehusinnleggelse og intensivbehandling. Dødelighet for pasienter med invasiv mekanisk intubasjon er rapportert opptil 61 %.

På dette tidspunktet er det ingen behandling som har vist klinisk effekt, så plasma fra rekonvalesenterende pasienter og humant immunglobulin (IVIG) har blitt foreslått som alternativer.

Humant immunglobulin:

Det er ingen kontrollerte studier med bruk av IVIG for behandling av COVID-19-infeksjon. I observasjonsrapporter ble det funnet hos tre pasienter med tidlige former hos pasienter innlagt på sykehus for lungebetennelse sekundært til COVID-19, behandlet med IVIG i en dose på 0,3 - 0,5 gr/kg. Alle tre pasientene viste klinisk bedring, så denne studien rettferdiggjorde starten på en klinisk studie.

En observasjonserfaring med viktige begrensninger i sin rapport, beskriver erfaringen med 58 pasienter med alvorlig lungebetennelse som fant forskjeller i dødelighet ved 28 dager da de delte gruppene i henhold til IVIG-administrasjonstiden (48 timer), og understreker viktigheten av tidlig påføring.

I lignende situasjoner er det funnet historisk forskjellige scenarier der IVIG har blitt administrert med tilsynelatende suksess. Imidlertid er det ingen kliniske studier som støtter bruken.

Rekonvaleserende pasientplasma:

Bruk av plasma fra rekonvalesenspasienter for behandling av alvorlig infeksjon med COVID19 har blitt vurdert som et førstelinjebehandlingsalternativ siden starten av pandemien. Serokonversjonen av pasientene i løpet av de første månedene av utbruddet var ukjent, noe som var et hinder for å anbefale denne typen behandling. Svært nylig ble den serologiske oppførselen til 285 pasienter publisert; 100 % av pasientene har påvist antistoffer 19 dager etter påvisning av viruset.

Erfaringene som er rapportert så langt er kun case-serier uten samtidige sammenligningsgrupper. Viral clearance har vært effektiv, hos alle inkluderte pasienter i en liten serie på 6 pasienter. Denne virale clearance ble ikke ledsaget av dødelighetsfordeler, forfatterne antyder at det sannsynligvis var på grunn av sen administrering av plasma.

Data som støtter bruk av rekonvalesent plasma for alvorlig akutt respiratorisk syndrom (SARS) er begrenset til kasusrapporter og kasusserier. Bruk i case-serier for alvorlige infeksjoner på grunn av MERS, ebola og influensa har rapportert klinisk bedring, selv om ingen av studiene ble utført sammenlignende.

Risiko forbundet med plasmatransfusjon inkluderer TRALI, transfusjonsassosiert sirkulasjonsoverbelastning og allergiske transfusjonsreaksjoner. Sjeldne komplikasjoner inkluderer overføring av infeksjonssykdommer og alloimmunisering av røde blodlegemer.

Kliniske studier er i gang for å evaluere både rekonvalesent plasma og IVIG fra SARS-CoV-2 for behandling av COVID-19.

FDA har godkjent et nasjonalt utvidet tilgangsprogram for bruk av rekonvalesent plasma for behandling av pasienter med COVID-19. Leger kan henvise til National Convalescent Plasma Project COVID-19-nettstedet for mer informasjon. Personer som har kommet seg helt fra COVID-19 i minst to uker og er interessert i å donere plasma, kan kontakte sin lokale blodgiver eller plasmainnsamlingssenter eller konsultere det amerikanske Røde Kors-nettstedet.

Det nasjonale transfusjonssenteret i Mexico har publisert retningslinjer for bruk av serum fra rekonvalesent pasienter.

II. Definisjon av problemet:

COVID-19-infeksjon har hatt en høy spredningsrate. Hos pasienter med komorbiditeter og over 50 år har infeksjonen presentert den høyeste frekvensen av respiratorisk forverring og krav om invasiv mekanisk ventilasjon. På grunn av fravær av spesifikk behandling, har ulike alternativer blitt utforsket. Hos kritisk syke pasienter har administrering av humant immunglobulin og plasma fra rekonvalescente pasienter dukket opp som potensielle redningsterapier. De foreslåtte behandlingene har en tilstrekkelig sikkerhetsmargin på grunn av rutinemessig klinisk bruk i andre omgivelser. På grunn av dette, i forbindelse med det presserende behovet for å søke terapeutiske alternativer, kreves kontrollerte studier uten å anta effekt.

III. Begrunnelse COVID-19-infeksjon har kollapset helsesystemene i nesten alle landene på grunn av det store antallet pasienter som trenger respirasjonshjelp.

Det finnes ingen standardbehandling for behandling av denne infeksjonen, og fokuset har vært på den allerede kjente livsstøtten og behandlingen av Adult Respiratory Distress Syndrome hos kritisk syke pasienter.

Behandlingene som brukes empirisk har en adekvat sikkerhetsprofil på grunn av erfaring i andre kliniske omgivelser.

Bruken av disse empiriske alternativene bør være basert på kliniske studier siden effekt og sikkerhet ikke bør antas i gruppen av pasienter med COVID-19.

Miguel Hidalgo Centennial Hospital har blitt utpekt som et sykehusinnleggelsessenter for COVID-19-pasienter som ikke har trygd i delstaten Aguascalientes.

IV. Hypotese

Hos pasienter med COVID19-infeksjon med alvorlig respirasjonssvikt eller som krever invasiv mekanisk ventilasjon, vil plasmabehandling av rekonvalescente pasienter være immunoglobulin overlegen, med kortere sykehusopphold og lavere komplikasjonsfrekvens: svekkelse av oksygeneringsindeksen eller død.

V. Generelle mål.

For å vurdere sikkerheten og effekten av plasmaadministrasjon av rekonvalesenspasienter eller immunglobulin hos pasienter med alvorlig COVID-19-infeksjon med alvorlig respirasjonssvikt eller som krever mekanisk ventilasjon.

Vurder viral clearance tid ved hjelp av PCR

VI. Metodikk

Randomisert kontrollert studie, inkluderte pasienter vil bli randomisert (2:1) for å motta en av to manøvrer:

Gruppe 1: Plasma donert fra rekonvaleserende pasienter vil bli ekstrahert i streng overensstemmelse med følgende kriterier:

• Historie om en klinisk hendelse med symptomer tilskrevet COVID-19 og en positiv PCR-test for COVID-19
• Ytterligere bekreftelse på en negativ PCR-test for COVID-19
• For å være kvalifisert må plasmagivere fullføre minst 14 dager etter siste negative PCR i fravær av symptomer som kan tilskrives COVID-19-infeksjon
• IgG-antistoffer for COVID-19 må bekreftes POSITIVE når en kvalitativ analyse brukes
• Når kvantifisering av IgG-antistoffer for COVID-19 er tilgjengelig, kreves en tittel > 1:640 for inkludering.
• Aferese vil bli brukt som eneste metode for plasmaekstraksjon. Infusjon av 400 ml plasma vil bli infundert

Gruppe 2: Humant immunglobulin 0,3 gr/kg (5 doser)

VII. Definisjon av variablene:

Innleggelsesdager: Dager fra innleggelse som mistenkt tilfelle av covid med sykehusinnleggelseskriterier til utskrivning.

Kriterier for utskrivning fra sykehus: negativ PCR for COVID-19, oksygenmetning i omgivelsesluft > 90 %, fravær av feber og dyspné.

Oksygentilskuddskrav: Dette er basert på modaliteten og FiO2 som er nødvendig for å opprettholde en metning på 90 % av omgivelsesluften uten åndenød.

Respiratory distress syndrome: Respirasjonsfrekvens større enn 25 x minutt og bruk av tilleggsmuskler.

Respirasjonssvikt: Metning til omgivelsesluft under 90 % eller PO2 under 60 mmHg. Septisk sjokk: Krav til vasoaktive aminer for å opprettholde gjennomsnittlig arterielt trykk over 65 mmHg, hos en pasient som tidligere har fått tilstrekkelig vanngjenoppliving.

SOFA: Organisk sviktskala som inkluderer: PaO2 / FiO2-forhold, antall blodplater, bilirubin, blodtrykk, Glasgow-skala og nyrefunksjon.

APACHE 2: Sykelighetsskala i intensivbehandling. PaO2 / FiO2-indeks: Forholdet mellom oksygentrykk og inspirert brøkdel av oksygen RT-qPCR SARS-CoV-2: Kvantitativ måling med RT-PCR-metoden vanligvis utført på blod. Det vil bli evaluert som en start for diagnose og deretter en test vil bli gjentatt på dag 5, 14 og 21 for å vurdere viral clearance.

Inflammatoriske markører: Laboratoriestudier brukt som markører for sykdommens alvorlighetsgrad, består av prokalsitonin, C-reaktivt protein, laktatdehydrogenase, blodcytometri, dimer-D, ferritin.