Rekonvalescent plasma vs humant immunglobulin til behandling af COVID-19 lungebetændelse

I. Baggrund:

I slutningen af ​​december 2019 rapporterede sundhedsmyndighederne i Den Folkerepublik Kina om flere tilfælde af lungebetændelse af ukendt oprindelse i Wuhan City, Hubei-provinsen, Kina. Den 31. december 2019 begyndte det kinesiske center for sygdomsbekæmpelse og -forebyggelse ætiologisk og epidemiologisk forskning i denne sygdom. Tre prøver af bronkoalveolær skylning blev taget fra patienter fra Jinyintan-hospitalet i Wuhan, og gennem forskellige processer kom de til at identificere en ny coronavirus, som de oprindeligt kaldte den 7. januar 2020 som: 2019-nCoV. I januar 2020 fremsatte Verdenssundhedsorganisationen (WHO) de første anbefalinger om den epidemiologiske overvågning af denne nye coronavirus.

Den 22. januar 2020 blev den første session i nødsituationsudvalget indkaldt af WHO i Genève, Schweiz, og den 30. januar blev der erklæret en folkesundhedsnødsituation af international betydning (ESPII).

Den 11. februar navngav Den Internationale Komité for Virus Taksonomi denne nye coronavirus som SARS-CoV-2 og reagerer på "Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2" (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2), WHO foreslår samme dag at kalde sygdommen forårsaget af SARS-CoV-2 som COVID-19.

Det første tilfælde, der blev rapporteret i Latinamerika, var i Brasilien den 26. februar, og den 28. samme måned meddeler Mexico sit første bekræftede tilfælde af den nye coronavirus hos en 35-årig patient fra en tur til Italien.

I betragtning af de alarmerende niveauer af spredning og sværhedsgraden af ​​COVID-19 erklærede WHOs generaldirektør Tedros Adhanom Ghebreyesus den 11. marts SARS-CoV-2.5-udbruddet som en pandemi. En høj procentdel af patienter, især over 50 år med komorbiditeter, kræver hospitalsindlæggelse og intensiv behandling. Dødelighed for patienter med invasiv mekanisk intubation er blevet rapporteret på op til 61 %.

På nuværende tidspunkt er der ingen behandling, der har vist klinisk effekt, så plasma fra rekonvalescente patienter og humant immunglobulin (IVIG) er blevet foreslået som alternativer.

Humant immunglobulin:

Der er ingen kontrollerede undersøgelser med brug af IVIG til behandling af COVID-19-infektion. I observationsrapporter blev det fundet hos tre patienter med tidlige former hos patienter indlagt for lungebetændelse sekundært til COVID-19, behandlet med IVIG i en dosis på 0,3 - 0,5 gr/kg. Alle tre patienter viste klinisk forbedring, så denne undersøgelse begrundede starten på et klinisk forsøg.

En observationserfaring med vigtige begrænsninger i sin rapport beskriver oplevelsen med 58 patienter med svær lungebetændelse, som fandt forskelle i dødeligheden efter 28 dage, da de delte grupperne efter IVIG administrationstiden (48 timer), hvilket understreger vigtigheden af ​​tidlig påføring.

I lignende situationer er der fundet historisk forskellige scenarier, hvor IVIG er blevet administreret med tilsyneladende succes. Der er dog ingen kliniske forsøg, der understøtter dets brug.

Rekonvalescent patientplasma:

Brugen af ​​plasma fra rekonvalescente patienter til behandling af alvorlig infektion med COVID19 er blevet betragtet som en førstelinjebehandlingsmulighed siden pandemiens start. Patienternes serokonvertering i de første måneder af udbruddet var ukendt, hvilket var en hindring for at anbefale denne type behandling. For ganske nylig blev 285 patienters serologiske adfærd offentliggjort; 100 % af patienterne har påvist antistoffer 19 dage efter påvisning af virussen.

De hidtil rapporterede erfaringer er kun case-serier uden samtidige sammenlignende grupper. Viral clearance har været effektiv, i alle inkluderede patienter i en lille serie på 6 patienter. Denne virale clearance var ikke ledsaget af dødelighedsfordele, forfatterne antyder, at det sandsynligvis skyldtes den sene administration af plasma.

Data, der understøtter brugen af ​​rekonvalescent plasma til alvorligt akut respiratorisk syndrom (SARS) er begrænset til case-rapporter og case-serier. Anvendelse i case-serier til alvorlige infektioner på grund af MERS, ebola og influenza har rapporteret klinisk forbedring, selvom ingen af ​​undersøgelserne blev udført sammenlignende.

Risici forbundet med plasmatransfusion omfatter TRALI, transfusionsassocieret cirkulationsoverbelastning og allergiske transfusionsreaktioner. Sjældne komplikationer omfatter overførsel af infektionssygdomme og alloimmunisering af røde blodlegemer.

Kliniske forsøg er i gang for at evaluere både rekonvalescent plasma og IVIG fra SARS-CoV-2 til behandling af COVID-19.

FDA har godkendt et nationalt udvidet adgangsprogram til brug af rekonvalescent plasma til behandling af patienter med COVID-19. Læger kan henvise til National Convalescent Plasma Project COVID-19 hjemmeside for mere information. Personer, der er kommet sig helt efter COVID-19 i mindst to uger og er interesserede i at donere plasma, kan kontakte deres lokale bloddonor eller plasmaopsamlingscenter eller konsultere det amerikanske Røde Kors' hjemmeside.

Det nationale transfusionscenter i Mexico har offentliggjort retningslinjer for brug af serum fra rekonvalescente patienter.

II. Definition af problemet:

COVID-19-infektion har haft en høj spredningsrate. Hos patienter med komorbiditet og over 50 år har infektionen givet den højeste frekvens af respiratorisk forringelse og kravet om invasiv mekanisk ventilation. På grund af fraværet af specifik behandling er forskellige alternativer blevet undersøgt. Hos kritisk syge patienter er administration af humant immunoglobulin og plasma fra rekonvalescente patienter dukket op som potentielle redningsterapier. De foreslåede behandlinger har en tilstrækkelig sikkerhedsmargin på grund af rutinemæssig klinisk brug i andre sammenhænge. På grund af dette, i forbindelse med det presserende behov for at søge terapeutiske alternativer, kræves kontrollerede undersøgelser uden at antage effekt.

III. Begrundelse COVID-19-infektion har brudt sundhedssystemerne sammen i næsten alle lande på grund af det store antal patienter, der har behov for åndedrætsassistance.

Der er ingen standardbehandling til behandling af denne infektion, og fokus har været på den allerede kendte livsstøtte og behandling af Adult Respiratory Distress Syndrome hos kritisk syge patienter.

De behandlinger, der anvendes empirisk, har en tilstrækkelig sikkerhedsprofil på grund af erfaringerne fra andre kliniske omgivelser.

Brugen af ​​disse empiriske alternativer bør baseres på kliniske forsøg, da effektivitet og sikkerhed ikke bør antages i gruppen af ​​patienter med COVID-19.

Miguel Hidalgo Centennial Hospital er blevet udpeget som et hospitalsindlæggelsescenter for COVID-19-patienter, der ikke har social sikring i staten Aguascalientes.

IV. Hypotese

Hos patienter med COVID19-infektion med alvorlig respirationssvigt eller med behov for invasiv mekanisk ventilation, vil plasmabehandling af rekonvalescente patienter være immunoglobulin overlegen, med kortere hospitalsophold og lavere komplikationer: forringelse af iltningsindekset eller død.

V. Generelle mål.

At vurdere sikkerheden og effektiviteten af ​​plasmaadministration af rekonvalescente patienter eller immunglobulin hos patienter med alvorlig COVID-19-infektion med alvorlig respirationssvigt eller som kræver mekanisk ventilation.

Vurder viral clearance tid ved hjælp af PCR

VI. Metodik

Randomiseret kontrolleret forsøg, inkluderede patienter vil blive randomiseret (2:1) til at modtage en af ​​to manøvrer:

Gruppe 1: Plasma doneret fra rekonvalescente patienter vil blive ekstraheret i nøje overensstemmelse med følgende kriterier:

• Anamnese med en klinisk hændelse med symptomer tilskrevet COVID-19 og en positiv PCR-test for COVID-19
• Yderligere bekræftelse af en negativ PCR-test for COVID-19
• For at være berettiget skal plasmadonorer gennemføre mindst 14 dage efter den sidste negative PCR i fravær af symptomer, der kan tilskrives COVID-19-infektion
• IgG-antistoffer mod COVID-19 skal bekræftes POSITIVE, når der anvendes et kvalitativt assay
• Når kvantificering af IgG-antistoffer for COVID-19 er tilgængelig, kræves en titel > 1:640 for at blive inkluderet.
• Aferese vil blive brugt som den eneste metode til plasmaekstraktion. Infusion af 400 ml plasma vil blive infunderet

Gruppe 2: Humant immunglobulin 0,3 gr/kg (5 doser)

VII. Definition af variablerne:

Indlæggelsesdage: Dage fra indlæggelse som formodet tilfælde af COVID med indlæggelseskriterier til udskrivelse.

Hospitalsudskrivningskriterier: negativ PCR for COVID-19, iltmætning i omgivende luft > 90 %, fravær af feber og dyspnø.

Oxygentilskudskrav: Dette er baseret på den modalitet og FiO2, der er nødvendig for at opretholde en mætning på 90 % af den omgivende luft uden åndedrætsbesvær.

Respiratory distress syndrome: Respirationsfrekvens større end 25 x minut og brug af hjælpemuskler.

Respirationssvigt: Mætning til omgivende luft under 90 % eller PO2 under 60 mmHg. Septisk shock: Krav om vasoaktive aminer for at opretholde det gennemsnitlige arterielle tryk over 65 mmHg hos en patient, der tidligere har haft tilstrækkelig vandgenoplivning.

SOFA: Organisk svigtskala, der inkluderer: PaO2 / FiO2-forhold, blodpladetal, bilirubin, blodtryk, Glasgow-skala og nyrefunktion.

APACHE 2: Sygelighedsskala i intensiv pleje. PaO2 / FiO2-indeks: Forholdet mellem ilttryk og indåndet iltfraktion RT-qPCR SARS-CoV-2: Kvantitativ måling ved RT-PCR-metoden udføres normalt på blod. Det vil blive evalueret som en start for diagnosen, og derefter vil en test blive gentaget på dag 5, 14 og 21 for at vurdere viral clearance.

Inflammatoriske markører: Laboratorieundersøgelser brugt som markører for sygdommens sværhedsgrad består af procalcitonin, C-reaktivt protein, lactatdehydrogenase, blodcytometri, dimer-D, ferritin.