Leikkauksen jälkeisen sedaation vaikutukset endovaskulaariseen trombektomiaan (POSET)

Teoriassa yleisanestesialla (GA) on syvällinen aivosuojapotentiaali, koska se voi aiheuttaa potilaille rauhoittavan tilan, vähentää aivokudoksen aineenvaihduntaa ja hapenkulutusta, estää hermoeksitotoksisuutta ja alentaa kehon sisälämpötilaa tietyssä määrin. Kaikki nämä ominaisuudet osoittavat, että GA:lla voi olla hermostoa suojaavia ominaisuuksia ja sen pitäisi olla hyödyllistä iskeemisille aivoille, eli potilaille, joilla on akuutti iskeeminen aivohalvaus (AIS).

Klinikoilla GA:n käyttö on kuitenkin rajoitettua leikkauksen aikana, mikä vastaa vain osaa iskeemisestä jaksosta, AIS-potilailla, joille tehdään endovaskulaarinen trombektomia (ET). Useat äskettäin tehdyt hyvin suunnitellut RCT-tutkimukset osoittivat, että potilaat, joille tehtiin leikkaus GA:n alla, saavuttivat suotuisammat toiminnalliset tulokset 3 kuukauden kohdalla verrattuna niihin, jotka leikattiin ilman GA:ta, ja parempi tulos oli pääasiassa GA:n suora vaikutus sinänsä. Sillä välin on syytä huomata, että vaikka viimeaikaiset tutkimukset suosivat GA:n tiettyjä mahdollisia etuja ET-leikkauksen saaville potilaille, näissä tutkimuksissa havaitut GA:n suojaavat vaikutukset näyttävät jatkuvasti heikkoilta. Miksi? Arvelemme tämän johtuvan pääasiassa lyhyestä altistusajasta GA:lle. Noin 2 tunnin GA:n käyttöönotto leikkauksen aikana ei ole tarpeeksi pitkä, jotta se antaisi selvää suojaa näin suurissa aivovaurioissa. Ihannetapauksessa GA tarjoaisi maksimaalisen suojavaikutuksen, jos AIS-potilaat voisivat saada sedaatiota, kun heidät on diagnosoitu, eli ennen ET-leikkausta, sen aikana ja sen jälkeen, mikä näyttää käytännössä mahdottomalta. Todennäköisemmin ehdotamme, että pitkäaikainen altistuminen GA:lle AIS-potilailla, jotka saavat ET:n, joka sisältää sekä iskeemiset että reperfuusiojaksot, johtaisi näiden potilaiden huomattaviin parannuksiin.

Siksi, ottaen huomioon nykyaikaisen anestesiatekniikan turvallisuuden ja toteutettavuuden, aiomme suorittaa monikeskuksen, prospektiivisen, satunnaistetun, kontrolloidun kliinisen tutkimuksen selvittääksemme, olisiko pitkittynyt leikkauksen jälkeinen sedaatio hyötyä AIS-potilaille, joille tehdään endovaskulaarinen trombektomia heidän kliinisissä tuloksissaan (POSET). . Potilaat, jotka saavuttavat onnistuneen reperfuusion ET-leikkauksen jälkeen GA:n alla, jaetaan satunnaisesti kontrolliryhmään tai leikkauksen jälkeiseen sedaatioryhmään, jossa kontrolliryhmä toipuu GA:sta välittömästi leikkauksen jälkeen, kun taas leikkauksen jälkeiseen sedaatioryhmään määrätyt potilaat saa koneellista ventilaatiota sedaatiossa vielä 6 tuntia ennen ekstubaatiota. Ensisijainen tulos on mRS-pisteet noin 90 päivän kuluttua satunnaistamisen jälkeen. Nykyinen tutkimus voi tarjota uuden terapeuttisen strategian, joka on sekä käytännöllinen että turvallinen AIS-potilaiden hermosolujen suojaamiseksi.

Otoskoko on laskettu aikaisempien tutkimusten tulosten ja aikaisemman kokemuksemme perusteella. Oletamme, että mRS-pisteiden jakautuminen 90 päivää leikkauksen jälkeen kontrolliryhmässä on: 0: 4,6 %; 1: 12 %; 2: 10,7 %; 3: 20 %; 4: 19,3 %; 5: 8,7 %; 6: 24,7 %. Interventioryhmän osalta oletamme aikaisemman kokemuksemme perusteella, että yhteisen odds ration (cOR) arvo on 1,4, mikä vastaa 7 prosenttiyksikön eroa interventioryhmän potilaiden välillä, joiden mRS-pisteet ovat alueella 0-2 ja kontrolliryhmän. 5000 simulaation jälkeen Monte Carloa käyttäen 1152 kohteen otoskoko voi tarjota 90 %:n tehon.

Välianalyysi suoritetaan, kun 25 %, 50 % ja 75 % potilaista on otettu mukaan. Tehokkuussääntö määritellään käyttämällä Pocockin analogiarajoja. Kolme välianalyysiä kasvattaa otoskokoa 1,027:llä, jolloin otoskoko on 1152×1,027=1184. Kun otetaan huomioon 8 prosentin keskeyttämisaste, lopulliseksi otoskokoksi tarvitaan 1286, 643 per käsi.

Koska otoskoon laskenta perustuu aikaisemman tutkimuksen tuloksiin ja retrospektiivisiin tietoihimme, keskivarianssiin liittyvän epävarmuuden huomioon ottamiseksi tässä kokeessa käytetään adaptiivista suunnittelua. Otoskoko lasketaan uudelleen kertyvien tietojen perusteella, kun 50 % potilaista on otettu mukaan.

Riippumaton DSMB, johon kuuluu neurologi, anestesiologi ja riippumaton metodologi/tilastomies, valvoo tutkimusta. DSMB suunnittelee pitävänsä kaksi välianalyysikokousta, kun 1/3 ja 2/3 tapauksista on lopettanut 90±7 päivän seurannan, ja analyysissä arvioidaan haittatapahtumien esiintymistä keskus- ja menettelykohtaisesti.

Tilastollista analyysiä varten perustiedot esitetään hoidon allokoinnin mukaan sopivalla tavalla, eli kategorialliset muuttujat ja jatkuvat muuttujat ilmaistaan ​​määrällä (prosentti) ja keskiarvolla ± keskihajonnalla tai mediaanilla (kvartiilien välinen vaihteluväli). Ensisijainen tulosparametri, mRS-pisteet 90 ± 7 päivää leikkauksen jälkeen, on 6 luokan ordinaalinen kategorinen muuttuja. Ordinaalista logistista regressiota käytetään arvioimaan korjaamaton COR ja sen 95 % luottamusväli. COR ja sen 95 %:n luottamusväli iän, preoperatiivisen mRS-pistemäärän ja muiden muuttujien mukauttamisen jälkeen arvioidaan myös. Ensisijaisten tulosten analyysi suoritetaan ITT (intent-to-treat) -periaatteen mukaisesti. Ja ne analysoidaan myös herkkyysanalyysiä varten protokollakohtaisen (PP) -periaatteen mukaisesti. Lineaarista regressiota tai logistista regressiota käytetään toissijaisten tulosten analysointiin samoilla säädöillä kuin ensisijainen tulos. Turvallisuustiedot esitetään numeroina tai osuuksina, ja RR (Risk Ratio) ja 95 %:n luottamusväli lasketaan ja verrataan ryhmien välillä. Toissijaisten tulosten ja turvallisuustietojen analyysi suoritetaan vain ITT-periaatteen mukaisesti. Kaikki tilastollinen analyysi suoritetaan SAS (v9.2) tai R (v4.0.2) -ohjelmistolla.