Effetti della sedazione post-operatoria per la trombectomia endovascolare (POSET)

Teoricamente, l'anestesia generale (GA) ha un profondo potenziale di protezione del cervello, perché può indurre uno stato sedativo nei pazienti, ridurre il metabolismo del tessuto cerebrale e il consumo di ossigeno, inibire la neuroeccitotossicità e diminuire in una certa misura la temperatura corporea interna. Tutte queste caratteristiche indicano che GA può possedere proprietà neuroprotettive e dovrebbe essere utile per il cervello ischemico, cioè i pazienti con ictus ischemico acuto (AIS).

Tuttavia, nelle cliniche, l'applicazione di GA è limitata nel periodo intraoperatorio, che corrisponde solo a una parte del periodo ischemico, nei pazienti con AIS sottoposti a intervento di trombectomia endovascolare (ET). Diversi recenti studi RCT ben disegnati hanno dimostrato che i pazienti sottoposti a intervento chirurgico con GA hanno ottenuto risultati funzionali più favorevoli a 3 mesi rispetto a quelli sottoposti a intervento chirurgico senza GA e il risultato migliore è stato principalmente un effetto diretto di GA di per sé. Nel frattempo, vale la pena notare che, sebbene studi recenti tendano a favorire alcuni potenziali benefici di GA per i pazienti sottoposti a chirurgia ET, gli effetti protettivi di GA scoperti da questi studi sembrano costantemente deboli. Perché? Ipotizziamo che ciò sia dovuto principalmente al breve tempo di esposizione a GA. Circa 2 ore di implementazione di GA durante l'intervento chirurgico non sono sufficienti per esercitare una protezione evidente in un danno cerebrale così grande. Idealmente, GA fornirebbe il massimo effetto di protezione se i pazienti AIS potessero ricevere la sedazione una volta diagnosticata, cioè prima, durante e dopo l'intervento di ET, che sembra praticamente impossibile. Più fattibile, proponiamo che un'esposizione prolungata a GA nei pazienti con AIS sottoposti a ET, che include periodi sia ischemici che di riperfusione, si tradurrebbe in notevoli miglioramenti in questi pazienti.

Pertanto, considerando la sicurezza e la fattibilità della moderna tecnica anestetica, intendiamo condurre uno studio clinico multicentrico, prospettico, randomizzato e controllato per verificare se la sedazione post-operatoria prolungata possa beneficiare i pazienti con AIS sottoposti a trombectomia endovascolare sui loro risultati clinici (POSET) . I pazienti che ottengono una riperfusione di successo dopo l'intervento chirurgico ET sotto GA saranno assegnati in modo casuale al gruppo di controllo o al gruppo di sedazione postoperatoria, in cui il gruppo di controllo si riprenderà da GA immediatamente dopo l'intervento, mentre quelli assegnati al gruppo di sedazione postoperatoria lo faranno ricevere ventilazione meccanica sotto sedazione per altre 6 ore prima dell'estubazione. L'esito primario è il punteggio sulla mRS a circa 90 giorni dopo la randomizzazione. L'attuale studio può fornire una nuova strategia terapeutica, pratica e sicura per la neuroprotezione nei pazienti affetti da AIS.

La dimensione del campione è calcolata in base ai risultati di studi precedenti e alla nostra precedente esperienza. Assumiamo che la distribuzione dei punteggi mRS a 90 giorni dopo l'intervento chirurgico nel gruppo di controllo sia: 0: 4,6%; 1: 12%; 2: 10,7%; 3: 20%; 4: 19,3%; 5: 8,7%; 6: 24,7%. Per il gruppo di intervento, sulla base della nostra precedente esperienza, assumiamo che il valore del rapporto di probabilità comune (cOR) sia 1,4, che corrisponde a una differenza di 7 punti percentuali tra i pazienti nel gruppo di intervento che hanno un punteggio mRS nell'intervallo di 0~2 e quelli nel gruppo di controllo. Dopo 5000 volte di simulazione utilizzando Monte Carlo, un campione di 1152 soggetti può fornire una potenza del 90%.

L'analisi ad interim sarà effettuata quando saranno stati arruolati rispettivamente il 25%, 50% e 75% dei pazienti. La regola di terminazione per l'efficienza è definita utilizzando i confini analogici di Pocock. Tre analisi intermedie aumenteranno la dimensione del campione di 1,027, rendendo quindi la dimensione del campione 1152×1,027=1184. Tenendo conto di un tasso di abbandono dell'8%, è necessaria una dimensione finale del campione di 1286, 643 per braccio.

Poiché il calcolo della dimensione del campione si basa sui risultati di uno studio precedente e sui nostri dati retrospettivi, per tenere conto dell'incertezza associata alla varianza centrale, questo studio utilizza un disegno adattivo. La dimensione del campione verrà ricalcolata in base ai dati accumulati quando sarà stato arruolato il 50% dei pazienti.

Un DSMB indipendente che comprende un neurologo, un anestesista e un metodologo/statistico indipendente monitora lo studio. Il DSMB prevede di tenere due riunioni di analisi ad interim quando 1/3 e 2/3 casi avranno terminato il follow-up di 90 ± 7 giorni e l'analisi valuterà il verificarsi di eventi avversi per centro e per procedura.

Per l'analisi statistica, i dati di riferimento sono presentati in base all'allocazione del trattamento in modo appropriato, ovvero le variabili categoriche e le variabili continue sono indicate rispettivamente dalla quantità (percentuale) e dalla media ± deviazione standard o mediana (intervallo interquartile). Il parametro di esito primario, il punteggio mRS a 90 ± 7 giorni dopo l'operazione, è una variabile categorica ordinale di 6 categorie. La regressione logistica ordinale verrà utilizzata per stimare il cOR non aggiustato e il suo intervallo di confidenza al 95%. Saranno stimati anche il cOR e il suo intervallo di confidenza al 95% dopo l'aggiustamento con l'età, il punteggio mRS preoperatorio e altre variabili. L'analisi degli esiti primari sarà eseguita secondo il principio dell'intenzione di trattare (ITT). E saranno anche analizzati per un'analisi di sensibilità secondo il principio per protocollo (PP). La regressione lineare o la regressione logistica verranno utilizzate per analizzare gli esiti secondari, con gli stessi aggiustamenti dell'esito primario. I dati di sicurezza saranno presentati come numero o proporzione e l'RR (rapporto di rischio) e l'intervallo di confidenza al 95% saranno calcolati e confrontati tra i gruppi. L'analisi degli esiti secondari e dei dati sulla sicurezza sarà eseguita solo secondo il principio ITT. Tutte le analisi statistiche verranno eseguite utilizzando il software SAS (v9.2) o R (v4.0.2).