Účinky pooperační sedace pro endovaskulární trombektomii (POSET)

Teoreticky má celková anestezie (GA) hluboký potenciál ochrany mozku, protože může u pacientů navodit sedativní stav, snížit metabolismus mozkové tkáně a spotřebu kyslíku, inhibovat neuroexcitotoxicitu a do určité míry snížit tělesnou teplotu. Všechny tyto vlastnosti naznačují, že GA může mít neuroprotektivní vlastnosti a měla by být prospěšná pro ischemický mozek, tj. pacienty s akutní ischemickou mrtvicí (AIS).

Na klinikách je však aplikace GA omezena v intraoperačním období, které odpovídá pouze části ischemického období, u pacientů s AIS po operaci endovaskulární trombektomie (ET). Několik nedávných dobře navržených RCT studií prokázalo, že pacienti, kteří podstoupili operaci pod GA, dosáhli příznivějších funkčních výsledků za 3 měsíce ve srovnání s těmi, kteří podstoupili operaci bez GA, a lepší výsledek byl hlavně přímý účinek GA jako takové. Mezitím stojí za zmínku, že ačkoliv nedávné studie mají tendenci upřednostňovat určité potenciální přínosy GA pro pacienty podstupující ET operaci, ochranné účinky GA odhalené těmito studiemi se zdají být trvale slabé. Proč? Spekulujeme, že je to způsobeno především krátkou dobou expozice GA. Přibližně 2 hodinová aplikace GA během operace není dostatečně dlouhá na to, aby se projevila zjevná ochrana při tak velkém poškození mozku. V ideálním případě by GA poskytovala maximální ochranný účinek, pokud by pacienti s AIS mohli dostávat sedaci, jakmile jsou diagnostikováni, tj. před, během a po operaci ET, což se zdá prakticky nemožné. Snáze navrhujeme, že prodloužená expozice GA u pacientů s AIS podstupujících ET, která zahrnuje jak ischemické, tak reperfuzní období, by u těchto pacientů vedla ke značnému zlepšení.

Proto s ohledem na bezpečnost a proveditelnost moderní anestetické techniky máme v úmyslu provést multicentrickou, prospektivní, randomizovanou, kontrolovanou klinickou studii, abychom zjistili, zda by prodloužená pooperační sedace prospěla pacientům s AIS podstupujícím endovaskulární trombbektomii na jejich klinické výsledky (POSET). . Pacienti, kteří dosáhnou úspěšné reperfuze po operaci ET pod GA, budou náhodně zařazeni do kontrolní skupiny nebo skupiny s pooperační sedací, ve které se kontrolní skupina zotaví z GA ihned po operaci, zatímco pacienti zařazení do skupiny pooperační sedace budou absolvovat mechanickou ventilaci pod sedací po dobu dalších 6 hodin před extubací. Primárním výsledkem je skóre na mRS přibližně 90 dnů po randomizaci. Současná studie může poskytnout novou terapeutickou strategii, která je praktická a bezpečná pro neuroprotekci u pacientů s AIS.

Velikost vzorku je vypočítána podle výsledků předchozích studií a našich předchozích zkušeností. Předpokládáme, že distribuce skóre mRS 90 dnů po operaci v kontrolní skupině je: 0: 4,6 %; 1: 12 %; 2: 10,7 %; 3: 20 %; 4: 19,3 %; 5: 8,7 %; 6: 24,7 %. Pro intervenční skupinu na základě našich předchozích zkušeností předpokládáme, že hodnota společného poměru šancí (cOR) je 1,4, což odpovídá rozdílu 7 procentních bodů mezi pacienty v intervenční skupině, kteří mají skóre mRS v rozmezí 0~2 a ti v kontrolní skupině. Po 5000 simulacích pomocí Monte Carlo může vzorek o velikosti 1152 subjektů poskytnout výkon 90 %.

Průběžná analýza bude provedena, když bude zařazeno 25 %, 50 % a 75 % pacientů. Ukončovací pravidlo pro účinnost je definováno pomocí analogových hranic Pocock. Tři provizorní analýzy zvýší velikost vzorku o 1,027, takže velikost vzorku bude 1152×1,027=1184. Vezmeme-li v úvahu 8% míru výpadků, je zapotřebí konečná velikost vzorku 1286, 643 na rameno.

Vzhledem k tomu, že výpočet velikosti vzorku je založen na výsledcích z předchozí studie a našich retrospektivních datech, aby se zohlednila nejistota spojená s rozptylem středu, používá tato studie adaptivní design. Velikost vzorku bude přepočítána na základě nashromážděných dat, když bude zařazeno 50 % pacientů.

Test monitoruje nezávislý DSMB, který zahrnuje neurologa, anesteziologa a nezávislého metodika/statistika. DSMB plánuje uspořádat dvě prozatímní analytická setkání, až 1/3 a 2/3 případů dokončí 90±7denní sledování, a analýza posoudí výskyt nežádoucích příhod podle centra a podle postupu.

Pro statistickou analýzu jsou základní data prezentována podle alokace léčby vhodným způsobem, tj. kategorické proměnné a spojité proměnné jsou indikovány kvantitou (procenta) a průměrem ± standardní odchylka nebo mediánem (interkvartilní rozmezí). Primární výsledný parametr, skóre mRS 90±7 dní po operaci, je ordinální kategoriální proměnná 6 kategorií. K odhadu neupraveného cOR a jeho 95% intervalu spolehlivosti bude použita ordinální logistická regrese. Rovněž bude odhadnuta cOR a její 95% interval spolehlivosti po úpravě s věkem, předoperačním skóre mRS a dalšími proměnnými. Analýza primárních výsledků bude provedena podle principu intence-to-treat (ITT). A budou také analyzovány pro analýzu citlivosti podle principu per-protocol (PP). K analýze sekundárních výsledků se použije lineární regrese nebo logistická regrese se stejnými úpravami jako primární výsledek. Údaje o bezpečnosti budou prezentovány jako počet nebo podíl a mezi skupinami se vypočte a porovná RR (Risk Ratio) a 95% interval spolehlivosti. Analýza sekundárních výstupů a bezpečnostních dat bude provedena pouze podle principu ITT. Všechny statistické analýzy budou provedeny pomocí softwaru SAS (v9.2) nebo R (v4.0.2).