Efeitos da sedação pós-operatória para trombectomia endovascular (POSET)

Teoricamente, a anestesia geral (AG) tem um profundo potencial de proteção cerebral, porque pode induzir um estado sedativo em pacientes, reduzir o metabolismo do tecido cerebral e o consumo de oxigênio, inibir a neuroexcitotoxicidade e diminuir a temperatura corporal central até certo ponto. Todas essas características indicam que o AG pode possuir propriedades neuroprotetoras e deve ser benéfico para o cérebro isquêmico, ou seja, pacientes com AVC isquêmico agudo (AIS).

No entanto, na clínica, a aplicação de AG é limitada no período intraoperatório, que corresponde apenas a parte do período isquêmico, em pacientes com EIA submetidos à cirurgia de trombectomia endovascular (TE). Vários estudos RCT recentes e bem desenhados demonstraram que os pacientes que se submeteram à cirurgia sob AG obtiveram resultados funcionais mais favoráveis ​​em 3 meses em comparação com aqueles submetidos à cirurgia sem AG e o melhor resultado foi principalmente um efeito direto da AG per se. Enquanto isso, vale a pena notar que, embora estudos recentes tendam a favorecer certos benefícios potenciais do AG para pacientes submetidos à cirurgia ET, os efeitos protetores do AG descobertos por esses estudos parecem consistentemente fracos. Por que? Especulamos que isso se deva principalmente ao curto tempo de exposição ao GA. Cerca de 2 horas de implementação de AG durante a cirurgia não é tempo suficiente para exercer proteção óbvia em danos cerebrais tão grandes. Idealmente, a AG forneceria o máximo efeito de proteção se os pacientes com EIA pudessem receber sedação uma vez diagnosticados, ou seja, antes, durante e após a cirurgia de TE, o que parece praticamente impossível. De forma mais viável, propomos que uma exposição prolongada ao GA em pacientes com EIA submetidos a TE, que inclui períodos de isquemia e reperfusão, resultaria em melhorias consideráveis ​​nesses pacientes.

Portanto, considerando a segurança e a viabilidade da técnica anestésica moderna, pretendemos realizar um ensaio clínico multicêntrico, prospectivo, randomizado e controlado para investigar se a sedação pós-operatória prolongada beneficiaria pacientes com AIS submetidos à trombectomia endovascular em seus resultados clínicos (POSET). . Os pacientes que obtiverem reperfusão bem-sucedida após a cirurgia de TE sob GA serão aleatoriamente designados para grupo controle ou grupo sedação pós-operatória, no qual o grupo controle se recuperará da GA imediatamente após a cirurgia, enquanto aqueles designados para o grupo sedação pós-operatória serão receber ventilação mecânica sob sedação por mais 6 horas antes da extubação. O desfecho primário é a pontuação no mRS em torno de 90 dias após a randomização. O presente estudo pode fornecer uma nova estratégia terapêutica, prática e segura para neuroproteção em pacientes com EIA.

O tamanho da amostra é calculado de acordo com os resultados de estudos anteriores e nossa experiência anterior. Assumimos que a distribuição dos escores mRS aos 90 dias após a cirurgia no grupo controle é: 0: 4,6%; 1: 12%; 2: 10,7%; 3: 20%; 4: 19,3%; 5: 8,7%; 6: 24,7%. Para o grupo de intervenção, com base em nossa experiência anterior, assumimos que o valor da razão de chances comum (cOR) é de 1,4, o que corresponde a uma diferença de 7 pontos percentuais entre os pacientes do grupo de intervenção que têm uma pontuação de mRS na faixa de 0~2 e os do grupo controle. Após 5.000 simulações usando Monte Carlo, um tamanho de amostra de 1.152 indivíduos pode fornecer um poder de 90%.

A análise interina será realizada quando 25%, 50% e 75% dos pacientes tiverem sido inscritos, respectivamente. A regra de terminação para eficiência é definida usando os limites analógicos de Pocock. Três análises intermediárias aumentarão o tamanho da amostra em 1,027, tornando o tamanho da amostra 1152×1,027=1184. Levando em consideração uma taxa de abandono de 8%, é necessário um tamanho de amostra final de 1.286, 643 por braço.

Como o cálculo do tamanho da amostra é baseado nos resultados de um estudo anterior e em nossos dados retrospectivos, para levar em conta a incerteza associada à variância central, este estudo usa um design adaptativo. O tamanho da amostra será recalculado com base nos dados acumulados quando 50% dos pacientes tiverem sido inscritos.

Um DSMB independente que inclui um neurologista, um anestesiologista e um metodologista/estatístico independente monitora o estudo. O DSMB planeja realizar duas reuniões interinas de análise quando 1/3 e 2/3 casos tiverem finalizado o acompanhamento de 90±7 dias, e a análise avaliará a ocorrência de eventos adversos por centro e por procedimento.

Para análise estatística, os dados basais são apresentados de acordo com a alocação do tratamento de forma adequada, ou seja, variáveis ​​categóricas e variáveis ​​contínuas são indicadas por quantidade (percentual) e média ± desvio padrão ou mediana (intervalo interquartílico), respectivamente. O parâmetro de resultado primário, pontuação mRS em 90 ± 7 dias após a operação, é uma variável categórica ordinal de 6 categorias. A regressão logística ordinal será utilizada para estimar o cOR não ajustado e seu intervalo de confiança de 95%. O cOR e seu intervalo de confiança de 95% após ajuste com idade, escore mRS pré-operatório e outras variáveis ​​também serão estimados. A análise dos desfechos primários será realizada de acordo com o princípio da intenção de tratar (ITT). E também serão analisados ​​para uma análise de sensibilidade de acordo com o princípio per-protocol (PP). A regressão linear ou regressão logística será utilizada para analisar os desfechos secundários, com os mesmos ajustes do desfecho primário. Os dados de segurança serão apresentados como número ou proporção, e o RR (Risk Ratio) e o intervalo de confiança de 95% serão calculados e comparados entre os grupos. A análise dos resultados secundários e dos dados de segurança será realizada apenas de acordo com o princípio ITT. Toda a análise estatística será realizada utilizando software SAS (v9.2) ou R (v4.0.2).