Effekter av postoperativ sedasjon for endovaskulær trombektomi (POSET)

Teoretisk sett har generell anestesi (GA) et dyptgående hjernebeskyttelsespotensial, fordi det kan indusere en beroligende status hos pasienter, redusere hjernevevsmetabolisme og oksygenforbruk, hemme nevro-eksitotoksisitet og redusere kjernekroppstemperaturen til en viss grad. Alle disse funksjonene indikerer at GA kan ha nevro-beskyttende egenskaper og bør være fordelaktig for iskemisk hjerne, dvs. pasienter med akutt iskemisk hjerneslag (AIS).

På klinikkene er imidlertid bruk av GA begrenset i intraoperativ periode, som bare tilsvarer en del av den iskemiske perioden, hos AIS-pasienter som gjennomgår endovaskulær trombektomi (ET). Flere nylige veldesignede RCT-studier viste at pasienter som gjennomgikk operasjonen under GA oppnådde et mer gunstig funksjonelt utfall etter 3 måneder sammenlignet med de som hadde operasjonen uten GA, og det bedre resultatet var hovedsakelig en direkte effekt av GA per se. I mellomtiden er det verdt å merke seg at selv om nyere studier har en tendens til å favorisere visse potensielle fordeler med GA for pasienter som gjennomgår ET-kirurgi, virker de beskyttende effektene av GA avdekket av disse studiene konsekvent svake. Hvorfor? Vi spekulerer i at dette hovedsakelig skyldes den korte eksponeringstiden for GA. Rundt 2 timers implementering av GA under operasjonen er ikke lang nok til å utøve åpenbar beskyttelse ved så store hjerneskader. Ideelt sett ville GA gi maksimal beskyttelseseffekt hvis AIS-pasientene kunne få sedasjon når de er diagnostisert, dvs. før, under og etter ET-operasjonen, noe som virker praktisk talt umulig. Mer gjennomførbart foreslår vi at en langvarig eksponering for GA hos AIS-pasienter som gjennomgår ET, som inkluderer både iskemiske og reperfusjonsperioder, vil resultere i betydelige forbedringer hos disse pasientene.

Derfor, med tanke på sikkerheten og gjennomførbarheten av moderne anestesiteknikk, har vi til hensikt å gjennomføre en multisenter, prospektiv, randomisert, kontrollert klinisk studie for å undersøke om forlenget postoperativ sedasjon vil være til fordel for AIS-pasienter som gjennomgår endovaskulær trombektomi på deres kliniske resultater (POSET) . Pasienter som oppnår vellykket reperfusjon etter ET-operasjon under GA vil bli tilfeldig tildelt kontrollgruppe eller postoperativ sedasjonsgruppe, der kontrollgruppen vil komme seg fra GA umiddelbart etter operasjonen, mens de som tildeles den postoperative sedasjonsgruppen vil motta mekanisk ventilasjon under sedasjon i ytterligere 6 timer før ekstubering. Det primære resultatet er skåren på mRS rundt 90 dager etter randomisering. Den nåværende studien kan gi en ny terapeutisk strategi, som er både praktisk og trygg for nevrobeskyttelse hos AIS-pasienter.

Prøvestørrelsen er beregnet i henhold til resultatene fra tidligere studier og vår tidligere erfaring. Vi antar at fordelingen av mRS-skåre 90 dager etter operasjonen i kontrollgruppen er: 0: 4,6 %; 1: 12%; 2: 10,7%; 3: 20%; 4: 19,3%; 5: 8,7%; 6: 24,7 %. For intervensjonsgruppen, basert på vår tidligere erfaring, antar vi at common odds ratio (cOR)-verdien er 1,4, noe som tilsvarer en forskjell på 7 prosentpoeng mellom pasientene i intervensjonsgruppen som har en mRS-skåre i området på 0~2 og de i kontrollgruppen. Etter 5000 ganger med simulering med Monte Carlo, kan en prøvestørrelse på 1152 forsøkspersoner gi en kraft på 90 %.

Interimanalyse vil bli gjennomført når henholdsvis 25 %, 50 % og 75 % av pasientene er påmeldt. Avslutningsregelen for effektivitet er definert ved å bruke Pococks analoge grenser. Tre midlertidige analyser vil øke prøvestørrelsen med 1,027, og derfor gjøre prøvestørrelsen 1152×1,027=1184. Tatt i betraktning en frafallsrate på 8 %, er det nødvendig med en endelig prøvestørrelse på 1286, 643 per arm.

Siden prøvestørrelsesberegningen er basert på resultater fra en tidligere studie og våre retrospektive data, for å ta hensyn til usikkerhet knyttet til sentervarians, bruker denne studien et adaptivt design. Prøvestørrelsen vil bli beregnet på nytt basert på akkumulerende data når 50 % av pasientene har blitt registrert.

En uavhengig DSMB som inkluderer en nevrolog, en anestesilege og en uavhengig metodolog/statistiker overvåker forsøket. DSMB planlegger å holde to midlertidige analysemøter når 1/3 og 2/3 saker har fullført 90±7 dagers oppfølging, og analysen vil vurdere forekomsten av uønskede hendelser etter senter og etter prosedyre.

For statistisk analyse presenteres baseline-data i henhold til behandlingstildeling på en hensiktsmessig måte, det vil si at kategoriske variabler og kontinuerlige variabler er angitt med henholdsvis mengde (prosent) og gjennomsnitt ± standardavvik eller median (interkvartilt område). Den primære utfallsparameteren, mRS-score ved 90±7 dager etter operasjonen, er en ordinal kategorisk variabel av 6 kategorier. Ordinal logistisk regresjon vil bli brukt for å estimere den ujusterte cOR og dens 95 % konfidensintervall. COR og dets 95 % konfidensintervall etter justering med alder, preoperativ mRS-score og andre variabler vil også bli estimert. Analysen av primære utfall vil bli utført i henhold til intention-to-treat (ITT)-prinsippet. Og de vil også bli analysert for en sensitivitetsanalyse i henhold til per-protokoll (PP) prinsippet. Lineær regresjon eller logistisk regresjon vil bli brukt for å analysere sekundærutfallene, med samme justeringer som primærutfallet. Sikkerhetsdataene vil bli presentert som antall eller andel, og RR (Risk Ratio) og 95 % konfidensintervall vil bli beregnet og sammenlignet mellom gruppene. Analyse av sekundære utfall og sikkerhetsdata vil kun utføres i henhold til ITT-prinsippet. All statistisk analyse vil bli utført med SAS (v9.2) eller R (v4.0.2) programvare.