Effets de la sédation post-opératoire pour la thrombectomie endovasculaire (POSET)

Théoriquement, l'anesthésie générale (AG) a un potentiel profond de protection du cerveau, car elle peut induire un état sédatif chez les patients, réduire le métabolisme des tissus cérébraux et la consommation d'oxygène, inhiber la neuro-excitotoxicité et diminuer la température corporelle centrale dans une certaine mesure. Toutes ces caractéristiques indiquent que l'AG peut posséder des propriétés neuroprotectrices et devrait être bénéfique pour le cerveau ischémique, c'est-à-dire les patients ayant subi un AVC ischémique aigu (AIS).

Cependant, dans les cliniques, l'application de l'AG est limitée en période peropératoire, qui correspond à seulement une partie de la période ischémique, chez les patients SIA subissant une chirurgie de thrombectomie endovasculaire (TE). Plusieurs études RCT récentes bien conçues ont démontré que les patients qui ont subi la chirurgie sous AG ont obtenu des résultats fonctionnels plus favorables à 3 mois par rapport à ceux qui ont subi la chirurgie sans AG et que le meilleur résultat était principalement un effet direct de l'AG en soi. En attendant, il convient de noter que, bien que des études récentes tendent à favoriser certains avantages potentiels de l'AG pour les patients subissant une chirurgie ET, les effets protecteurs de l'AG découverts par ces essais semblent toujours faibles. Pourquoi? Nous supposons que cela est principalement dû au court temps d'exposition à l'AG. Une mise en œuvre d'environ 2 heures d'AG pendant la chirurgie n'est pas assez longue pour exercer une protection évidente contre des lésions cérébrales aussi importantes. Idéalement, l'AG fournirait un effet de protection maximal si les patients AIS pouvaient recevoir une sédation une fois qu'ils sont diagnostiqués, c'est-à-dire avant, pendant et après la chirurgie ET, ce qui semble pratiquement impossible. Plus vraisemblablement, nous proposons qu'une exposition prolongée à l'AG chez les patients SIA subissant une TE, qui comprend à la fois des périodes d'ischémie et de reperfusion, entraînerait des améliorations considérables chez ces patients.

Par conséquent, compte tenu de la sécurité et de la faisabilité de la technique d'anesthésie moderne, nous avons l'intention de mener un essai clinique multicentrique, prospectif, randomisé et contrôlé pour déterminer si une sédation postopératoire prolongée serait bénéfique pour les patients SIA subissant une thrombectomie endovasculaire sur leurs résultats cliniques (POSET) . Les patients qui obtiennent une reperfusion réussie après une chirurgie ET sous AG seront assignés au hasard au groupe témoin ou au groupe de sédation postopératoire, dans lequel le groupe témoin se remettra de l'AG immédiatement après la chirurgie, tandis que ceux assignés au groupe de sédation postopératoire recevoir une ventilation mécanique sous sédation pendant encore 6 heures avant l'extubation. Le résultat principal est le score sur le mRS à environ 90 jours après la randomisation. L'étude actuelle peut fournir une nouvelle stratégie thérapeutique, à la fois pratique et sûre pour la neuroprotection chez les patients atteints de SIA.

La taille de l'échantillon est calculée en fonction des résultats des études précédentes et de notre expérience antérieure. Nous supposons que la distribution des scores mRS à 90 jours après la chirurgie dans le groupe témoin est de : 0 : 4,6 % ; 1 : 12 % ; 2 : 10,7 % ; 3 : 20 % ; 4 : 19,3 % ; 5 : 8,7 % ; 6 : 24,7 %. Pour le groupe d'intervention, sur la base de notre expérience précédente, nous supposons que la valeur du rapport de cotes commun (ORC) est de 1,4, ce qui correspond à une différence de 7 % entre les patients du groupe d'intervention qui ont un score mRS dans la plage de 0~2 et ceux du groupe témoin. Après 5 000 simulations à l'aide de Monte Carlo, un échantillon de 1 152 sujets peut fournir une puissance de 90 %.

Une analyse intermédiaire sera effectuée lorsque 25 %, 50 % et 75 % des patients auront été recrutés, respectivement. La règle de terminaison pour l'efficacité est définie en utilisant les limites analogiques de Pocock. Trois analyses intermédiaires augmenteront la taille de l'échantillon de 1,027, ce qui rendra la taille de l'échantillon de 1152 × 1,027 = 1184. Compte tenu d'un taux d'abandon de 8 %, une taille d'échantillon finale de 1286 est nécessaire, 643 par bras.

Étant donné que le calcul de la taille de l'échantillon est basé sur les résultats d'une étude précédente et nos données rétrospectives, pour tenir compte de l'incertitude associée à la variance centrale, cet essai utilise une conception adaptative. La taille de l'échantillon sera recalculée sur la base des données accumulées lorsque 50 % des patients auront été inscrits.

Un DSMB indépendant qui comprend un neurologue, un anesthésiste et un méthodologiste/statisticien indépendant surveille l'essai. Le DSMB prévoit de tenir deux réunions d'analyse intermédiaires lorsque 1/3 et 2/3 des cas auront terminé le suivi de 90 ± 7 jours, et l'analyse évaluera la survenue d'événements indésirables par centre et par procédure.

Pour l'analyse statistique, les données de base sont présentées en fonction de l'attribution du traitement de manière appropriée, c'est-à-dire que les variables catégorielles et les variables continues sont indiquées par quantité (pourcentage) et moyenne ± écart type ou médiane (intervalle interquartile), respectivement. Le paramètre de résultat principal, le score mRS à 90 ± 7 jours après l'opération, est une variable catégorielle ordinale de 6 catégories. La régression logistique ordinale sera utilisée pour estimer le cOR non ajusté et son intervalle de confiance à 95 %. Le cOR et son intervalle de confiance à 95 % après ajustement avec l'âge, le score mRS préopératoire et d'autres variables seront également estimés. L'analyse des critères de jugement principaux sera effectuée selon le principe de l'intention de traiter (ITT). Et ils seront également analysés pour une analyse de sensibilité selon le principe du per-protocole (PP). La régression linéaire ou la régression logistique seront utilisées pour analyser les résultats secondaires, avec les mêmes ajustements que le résultat principal. Les données de sécurité seront présentées en nombre ou en proportion, et le RR (rapport de risque) et l'intervalle de confiance à 95 % seront calculés et comparés entre les groupes. L'analyse des résultats secondaires et des données de sécurité sera effectuée selon le principe ITT uniquement. Toutes les analyses statistiques seront effectuées à l'aide du logiciel SAS (v9.2) ou R (v4.0.2).