Efectos de la sedación postoperatoria para la trombectomía endovascular (POSET)

Teóricamente, la anestesia general (AG) tiene un profundo potencial de protección cerebral, ya que puede inducir un estado sedante en los pacientes, reducir el metabolismo del tejido cerebral y el consumo de oxígeno, inhibir la neuroexcitotoxicidad y disminuir la temperatura corporal central hasta cierto punto. Todas estas características indican que GA puede poseer propiedades neuroprotectoras y debería ser beneficioso para el cerebro isquémico, es decir, pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS).

Sin embargo, en la clínica, la aplicación de AG está limitada en el período intraoperatorio, que corresponde solo a una parte del período isquémico, en pacientes con AIS sometidos a cirugía de trombectomía endovascular (TE). Varios estudios recientes de ECA bien diseñados demostraron que los pacientes que se sometieron a la cirugía con AG lograron resultados funcionales más favorables a los 3 meses en comparación con los que se sometieron a la cirugía sin AG y el mejor resultado fue principalmente un efecto directo de la AG per se. Mientras tanto, vale la pena señalar que, aunque los estudios recientes tienden a favorecer ciertos beneficios potenciales de la AG para los pacientes que se someten a una cirugía ET, los efectos protectores de la AG descubiertos por estos ensayos parecen consistentemente débiles. ¿Por qué? Especulamos que esto se debe principalmente al corto tiempo de exposición a GA. Alrededor de 2 horas de implementación de GA durante la cirugía no es suficiente para ejercer una protección obvia en un daño cerebral tan grande. Idealmente, la AG proporcionaría el máximo efecto de protección si los pacientes con AIS pudieran recibir sedación una vez que son diagnosticados, es decir, antes, durante y después de la cirugía de TE, lo que parece prácticamente imposible. De manera más factible, proponemos que una exposición prolongada a GA en pacientes con AIS sometidos a ET, que incluye períodos tanto de isquemia como de reperfusión, daría como resultado mejoras considerables en estos pacientes.

Por lo tanto, teniendo en cuenta la seguridad y la viabilidad de la técnica anestésica moderna, tenemos la intención de realizar un ensayo clínico multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado para investigar si la sedación posoperatoria prolongada beneficiaría a los pacientes con SIA sometidos a trombectomía endovascular en sus resultados clínicos (POSET). . Los pacientes que logren una reperfusión exitosa después de la cirugía ET bajo AG serán asignados aleatoriamente al grupo de control o al grupo de sedación posoperatoria, en el cual, el grupo de control se recuperará de la AG inmediatamente después de la cirugía, mientras que los asignados al grupo de sedación posoperatoria lo harán. recibir ventilación mecánica bajo sedación durante otras 6 horas antes de la extubación. El resultado primario es la puntuación en el mRS alrededor de los 90 días después de la aleatorización. El estudio actual puede proporcionar una nueva estrategia terapéutica, que es práctica y segura para la neuroprotección en pacientes con AIS.

El tamaño de la muestra se calcula de acuerdo con los resultados de estudios previos y nuestra experiencia previa. Suponemos que la distribución de las puntuaciones mRS a los 90 días después de la cirugía en el grupo de control es: 0: 4,6 %; 1: 12%; 2: 10,7%; 3: 20%; 4: 19,3%; 5: 8,7%; 6: 24,7%. Para el grupo de intervención, basándonos en nuestra experiencia previa, asumimos que el valor de la razón de posibilidades común (cOR) es 1,4, lo que corresponde a una diferencia de 7 puntos porcentuales entre los pacientes del grupo de intervención que tienen una puntuación mRS en el rango de 0~2 y los del grupo de control. Después de 5000 veces de simulación utilizando Monte Carlo, un tamaño de muestra de 1152 sujetos puede proporcionar una potencia del 90 %.

El análisis intermedio se realizará cuando se hayan incluido el 25%, el 50% y el 75% de los pacientes, respectivamente. La regla de terminación para la eficiencia se define utilizando los límites analógicos de Pocock. Tres análisis intermedios aumentarán el tamaño de la muestra en 1,027, por lo que el tamaño de la muestra será 1152 × 1,027 = 1184. Teniendo en cuenta una tasa de abandono del 8%, se necesita un tamaño de muestra final de 1286, 643 por brazo.

Dado que el cálculo del tamaño de la muestra se basa en los resultados de un estudio anterior y nuestros datos retrospectivos, para tener en cuenta la incertidumbre asociada con la varianza del centro, este ensayo utiliza un diseño adaptativo. El tamaño de la muestra se volverá a calcular en función de los datos acumulados cuando se haya inscrito el 50 % de los pacientes.

Un DSMB independiente que incluye un neurólogo, un anestesiólogo y un metodólogo/estadístico independiente supervisa el ensayo. El DSMB planea realizar dos reuniones de análisis intermedias cuando 1/3 y 2/3 casos hayan terminado el seguimiento de 90 ± 7 días, y el análisis evaluará la ocurrencia de eventos adversos por centro y por procedimiento.

Para el análisis estadístico, los datos de referencia se presentan de acuerdo con la asignación del tratamiento de manera adecuada, es decir, las variables categóricas y las variables continuas se indican por cantidad (porcentaje) y media ± desviación estándar o mediana (rango intercuartílico), respectivamente. El parámetro de resultado primario, la puntuación mRS a los 90 ± 7 días después de la operación, es una variable categórica ordinal de 6 categorías. Se utilizará la regresión logística ordinal para estimar el cOR no ajustado y su intervalo de confianza del 95%. También se estimará el cOR y su intervalo de confianza del 95% después de ajustar con la edad, la puntuación mRS preoperatoria y otras variables. El análisis de los resultados primarios se realizará de acuerdo con el principio de intención de tratar (ITT). Y también serán analizados para un análisis de sensibilidad según el principio por protocolo (PP). Se utilizará regresión lineal o regresión logística para analizar los desenlaces secundarios, con los mismos ajustes que el desenlace primario. Los datos de seguridad se presentarán como número o proporción, y se calcularán y compararán el RR (Risk Ratio) y el intervalo de confianza del 95 % entre los grupos. El análisis de los resultados secundarios y los datos de seguridad se realizarán únicamente de acuerdo con el principio ITT. Todo el análisis estadístico se realizará utilizando el software SAS (v9.2) o R (v4.0.2).