Эффекты послеоперационной седации при эндоваскулярной тромбэктомии (POSET)

Теоретически общая анестезия (ГА) обладает глубоким потенциалом защиты головного мозга, поскольку она может вызывать у пациентов седативный статус, снижать метаболизм тканей головного мозга и потребление кислорода, ингибировать нейроэксайтотоксичность и в определенной степени снижать внутреннюю температуру тела. Все эти особенности указывают на то, что ГА может обладать нейропротекторными свойствами и должен быть полезен для ишемизированного мозга, то есть у пациентов с острым ишемическим инсультом (ОИС).

Однако в клинике применение ГА ограничено в интраоперационном периоде, который соответствует лишь части ишемического периода, у больных с АИС, перенесших эндоваскулярную тромбэктомию (ЭТ). Несколько недавних хорошо спланированных РКИ показали, что пациенты, перенесшие операцию под ГА, достигли более благоприятных функциональных результатов через 3 месяца по сравнению с теми, кто перенес операцию без ГА, и лучший результат был в основном прямым эффектом ГА как таковой. Между тем, стоит отметить, что, хотя недавние исследования, как правило, отдают предпочтение некоторым потенциальным преимуществам ГА для пациентов, перенесших операцию на ЭТ, защитные эффекты ГА, раскрытые в этих исследованиях, кажутся неизменно слабыми. Почему? Мы предполагаем, что это в основном связано с коротким временем воздействия ГА. Около 2 часов применения ГА во время операции недостаточно для обеспечения очевидной защиты при таком большом повреждении головного мозга. В идеале ГА обеспечивала бы максимальный защитный эффект, если бы пациенты с ПИС могли получать седацию сразу после постановки диагноза, т. е. до, во время и после операции ЭТ, что представляется практически невозможным. Более реально, мы предполагаем, что длительное воздействие ГА на пациентов с АИС, перенесших ЭТ, которое включает как ишемический, так и реперфузионный периоды, приведет к значительному улучшению состояния этих пациентов.

Поэтому, учитывая безопасность и осуществимость современной техники анестезии, мы намерены провести многоцентровое, проспективное, рандомизированное, контролируемое клиническое исследование, чтобы выяснить, будет ли длительная послеоперационная седация благоприятствовать пациентам с ОИС, перенесшим эндоваскулярную тромбэктомию, в их клинических исходах (POSET). . Пациенты, достигшие успешной реперфузии после операции ЭТ под ГА, будут случайным образом распределены в контрольную группу или группу послеоперационной седации, в которой контрольная группа выздоровеет от ГА сразу после операции, тогда как пациенты, назначенные в группу послеоперационной седации, будут получить искусственную вентиляцию легких под седацией еще за 6 часов до экстубации. Первичным результатом является оценка по шкале mRS примерно через 90 дней после рандомизации. Текущее исследование может предложить новую терапевтическую стратегию, которая является одновременно практичной и безопасной для нейропротекции у пациентов с ПИС.

Размер выборки рассчитывается по результатам предыдущих исследований и нашего предыдущего опыта. Мы предполагаем, что распределение баллов по шкале mRS через 90 дней после операции в контрольной группе составляет: 0:4,6%; 1: 12%; 2: 10,7%; 3: 20%; 4: 19,3%; 5: 8,7%; 6: 24,7%. Для группы вмешательства, основываясь на нашем предыдущем опыте, мы предполагаем, что значение общего отношения шансов (cOR) равно 1,4, что соответствует разнице в 7 процентных пунктов между пациентами группы вмешательства, имеющими балл по шкале mRS в диапазоне 0~2 и в контрольной группе. После 5000 симуляций с использованием Монте-Карло размер выборки из 1152 субъектов может обеспечить мощность 90%.

Промежуточный анализ будет проведен, когда будут зарегистрированы 25%, 50% и 75% пациентов соответственно. Правило завершения для эффективности определяется с помощью аналоговых границ Покока. Три промежуточных анализа увеличат размер выборки на 1,027, таким образом, размер выборки составит 1152×1,027=1184. Принимая во внимание показатель отсева 8%, необходим окончательный размер выборки 1286 человек, по 643 человека на группу.

Поскольку расчет размера выборки основан на результатах предыдущего исследования и наших ретроспективных данных, для учета неопределенности, связанной с центральной дисперсией, в этом испытании используется адаптивный дизайн. Размер выборки будет пересчитан на основе накопленных данных, когда будет включено 50% пациентов.

Независимый DSMB, в состав которого входят невролог, анестезиолог и независимый методолог/статистик, следит за исследованием. DSMB планирует провести две встречи по промежуточному анализу, когда 1/3 и 2/3 случаев закончат последующее наблюдение в течение 90 ± 7 дней, и анализ будет оценивать возникновение нежелательных явлений по центрам и по процедурам.

Для статистического анализа исходные данные представляются в соответствии с распределением лечения соответствующим образом, т. е. категориальные переменные и непрерывные переменные указываются количеством (в процентах) и средним значением ± стандартное отклонение или медиана (межквартильный диапазон) соответственно. Первичный параметр исхода, оценка по шкале mRS через 90±7 дней после операции, представляет собой порядковую категориальную переменную из 6 категорий. Порядковая логистическая регрессия будет использоваться для оценки нескорректированного cOR и его 95% доверительного интервала. Также будут оцениваться cOR и его 95% доверительный интервал после корректировки с учетом возраста, предоперационной оценки по mRS и других переменных. Анализ первичных исходов будет проводиться в соответствии с принципом намерения лечить (ITT). И они также будут проанализированы для анализа чувствительности в соответствии с принципом протокола (PP). Линейная регрессия или логистическая регрессия будут использоваться для анализа вторичных результатов с теми же корректировками, что и для основного результата. Данные по безопасности будут представлены в виде числа или пропорции, а RR (отношение риска) и 95% доверительный интервал будут рассчитаны и сравнены между группами. Анализ вторичных результатов и данных по безопасности будет выполняться только в соответствии с принципом ITT. Весь статистический анализ будет выполняться с использованием программного обеспечения SAS (v9.2) или R (v4.0.2).